Paciente que NO está Dispuesto a Abandonar el Hábito de Fumar

En el caso del paciente que no está dispuesto a dejar el hábito, los prestadores de servicios de atención en salud deben implementar una intervención breve que esté encaminada a promover la motivación. Los pacientes que no están dispuestos a abandonar el cigarrillo pueden tener pocos conocimientos acerca de los efectos perjudiciales del tabaco, pueden carecer de los recursos financieros requeridos, pueden tener temores y preocupación acerca del abandono del hábito y muchos pueden estar desmoralizados debido a las recaídas anteriores11. Estos pacientes pueden responder a una intervención motivacional diseñada para educar, dar más seguridad y ánimo. La Tabla 5 resume los componentes de una intervención motivacional desarrollada alrededor de “5 Rs”; relevante, riesgo, recompensa, restricción y repetición. La evidencia sugiere que las intervenciones de motivación son más efectivas; probablemente el que brinda la asesoría manifiesta empatía, promueve la autonomía del paciente (por ejemplo escoger entre varias opciones), evita los discursos y apoya la autodeterminación y autoestima del paciente (por ejemplo identificando éxitos anteriores en los esfuerzos para cambiar comportamientos12-14.

Tabla No 5. Aumento de la motivación para dejar el uso del tabaco – las “5 Rs” para el paciente no dispuesto a dejar el hábito en este momento

Importancia	Motivar para indicar porque dejar el hábito es personalmente importante, siendo lo más específico posible. La información motivacional tiene el impacto más grande si es importante para el estado de enfermedad del paciente o riesgo, situación familiar o social (por ejemplo, con niños en el hogar), preocupaciones de salud, edad, sexo y otras características importantes del pacientes (por ejemplo, experiencia anterior para dejar el hábito, obstáculos personales para dejar el hábito)
Riesgos	El clínico debe pedir al paciente que identifique las consecuencias negativas posibles del uso del tabaco. El clínico puede sugerir y resaltar aquellas consecuencias que parezcan más importantes para el paciente. El clínico debe recalcar que fumar cigarrillos con bajo contenido de alquitrán/bajo contenido de nicotina o el uso de otras formas de tabaco (por ejemplo fumar tabaco sin aspirar, o cigarrillos o pipas sin aspirar) no eliminará estos riesgos. Los ejemplos de riesgos son: Riesgos agudos: respiración corta, exacerbación de asma, perjudicial para el embarazo, impotencia, infertilidad, aumento de niveles de monóxido de carbono en el suero. Riesgos a largo plazo: infarto del miocardio y ataques, cáncer del pulmón y en otros sitios del cuerpo (laringe, cavidad oral, faringe, esófago, páncreas, vejiga, cerviz), enfermedades pulmonares obstructivas crónicas (bronquitis crónica y enfisema), incapacidad por largo tiempo y necesidad de atención prolongada. Riesgos ambientales: aumento del riesgo de cáncer de pulmón y enfermedad cardiaca en los esposos; tasas más altas de hábito de fumar por parte de los hijos de usuarios del tabaco; aumento del riesgo de nacimiento con bajo peso, síndrome de muerte súbita de infantes, asma, enfermedad del oído medio e infecciones respiratorias en hijos de fumadores.
Recompensas	El clínico debe pedir al paciente que identifique los beneficios posibles de suspender el uso del tabaco. El clínico puede sugerir y resaltar aquellos beneficios que parezcan más importantes para el paciente. Ejemplos de recompensas son: mejor salud; los alimentos tendrán un mejor sabor; ahorro de dinero; sentirse mejor consigo mismo; hogar, carro, vestidos y respiración mejores; puede dejar de preocuparse acerca de abandonar el hábito; dar un buen ejemplo a los hijos; tener hijos más sanos; no preocuparse acerca de exponer a otros al humo; sentirse físicamente mejor; realizar mejor las actividades físicas; reducir las arrugas y envejecimiento de la piel.
Barricadas	El clínico debe pedir al paciente que identifique las barreras o impedimentos para abandonar el hábito y observar los elementos del tratamiento (terapias sobre solución de problemas) que puedan ayudar a solucionar los obstáculos. Las barrera típicas podrían ser síntoma de retiro, temor de fracasar, aumento de peso, falta de apoyo, depresión, gusto por el tabaco.
Repetición	La intervención motivacional debe repetirse cada vez que un paciente no motivado visita el medio clínico. Los usuarios del tabaco que han fracasado en los intentos anteriores deben informarse de que la mayoría de las personas han hecho intentos repetidos antes de poder tener éxito.

Para el paciente que recientemente ha abandonado el hábito.

Debido a la naturaleza crónica de la recaída en casos de dependencia del tabaco, los prestadores de servicios de atención en salud deben dar tratamiento breve de prevención de recaídas a quienes recientemente hayan abandonado el hábito. Cuando los prestadores de servicios de atención en salud identifican a estos pacientes, deben reforzar la decisión del paciente de abandonar el hábito, revisar los beneficios del abandono del hábito y ayudar al paciente a resolver algunos de los problemas que surgen del abandono del hábito. Aunque la mayoría de las recaídas ocurren al comienzo en el proceso de abandono del hábito15-17, algunas recaídas ocurren meses o incluso años después de haber abandonado el hábito18, 19.

Las intervenciones para la prevención de las recaídas son especialmente importantes poco después de abandonar el hábito y pueden aplicarse por medio de visitas clínicas programadas, llamadas telefónicas o en cualquier momento en el que se encuentre a un exfumador. Se debe adelantar en las instituciones de salud un mecanismo sistemático de identificación de pacientes que hayan abandonado el hábito recientemente y de esta manera contactarlos para brindarles herramientas efectivas de prevención de recaídas. Las intervenciones para prevención de recaídas se pueden dividir en dos categorías: mínimas prácticas para todos los que abandonaron el hábito e intervenciones de prescripción para los pacientes con problemas para mantener sus abstinencia (Tabla 6).

Tabla No 6. Componentes de las estrategias breves para evitar la recaída en el uso del tabaco.

Estas intervenciones deben ser parte de cada encuentro con un paciente que ha abandonado el hábito recientemente.	Prevención de recaída en la práctica mínima. Cada exfumador que se somete a una prevención de recaída debe recibir felicitaciones por cualquier éxito y recibir una fuerte motivación para perseverar en la abstinencia. Cuando se encuentra una persona que ha abandonado el hábito recientemente se deben utilizar preguntas abiertas diseñadas para iniciar al paciente en la solución de problemas (por ejemplo, cómo le ha ayudado a usted la suspensión del uso del tabaco?. El clínico debe motivar la discusión activa con el paciente sobre los siguientes temas: Los beneficios, incluyendo beneficios para la salud, que el paciente puede obtener por dejar el hábito de fumar. El éxito que el paciente ha tenido al dejar el hábito (por ejemplo, duración de la abstinencia, reducción del retiro) Los problemas que se han encontrado o las amenazas que se prevén par mantener la abstinencia (por ejemplo, depresión, aumento de peso, otros usuarios del tabaco en el hogar)
Prevención Prescriptiva de la Recaída Los componentes de la prevención prescriptiva de la recaída se individualizan con base en la información obtenida acerca de los problemas que el paciente ha encontrado para mantener la abstinencia. Estas intervenciones más intensivas para la prevención de la recaída pueden aplicarse durante el contacto de seguimiento (personalmente o por teléfono) o mediante un clínico o programa especializado. Los problemas específicos probablemente deben ser reportados por los pacientes y las posibles respuestas siguientes:
Problema Falta de apoyo para dejar el hábito	Respuestas Programar visitas de seguimiento o llamadas telefónicas con el pacientes. Ayudar al paciente a identificar las causas del apoyo dentro de su medio ambiente Remitir al paciente a una organización adecuada que ofrezca asesoría o apoyo para dejar el hábito.
Estado de ánimo negativo o depresión	Si es significativa, dé asesoría, prescriba medicamentos adecuados, o remita al paciente a un especialista.
Síntomas fuertes o prolongados de retiro	Si el paciente reporta deseo prolongado u otros síntomas de retiro, considere ampliar el uso de una farmacoterapia adecuada o agregar/combinar medicamentos farmacológicos para reducir los fuertes síntomas de retiro
Aumento de peso	Comenzar o aumentar la actividad física recomendada; desmotivar la dieta estricta Reasegurar al paciente que es corriente cierto aumento de peso después de dejar el hábito pero que ese aumento es autolimitante Recalcar la importancia de una dieta sana Mantener al paciente bajo farmacoterapia que se sabe retarda el aumento de peso (por ejemplo, bupropion clorhidrato de liberación sostenida y terapias de reemplazo de la nicotina, particularmente chicle de nicotina). Remitir el paciente a un especialista o programa.
Decaimiento de la motivación/ sentimiento disminuido	Reasegurar al paciente que estos sentimientos son comunes. Recomendar actividades de recompensa Hacer un sondeo para asegurar que el paciente no está comprometido en el uso periódico del tabaco Recalcar que comenzar a fumar (incluso una bocanada) aumentará los deseos y hará más difícil abandonar el hábito.

Intervenciones clínicas intensivas.

El tratamiento intensivo para la dependencia del tabaco puede ser suministrado por cualquier trabajador clínico entrenado del servicio de prestación de la salud que tenga los recursos disponibles. Existe evidencia clara de que la intervenciones más intensivas producen índices de éxitos más altos y son más costo-efectivas que las intervenciones menos intensivas. Por consiguiente, las intervenciones intensivas son adecuadas para cualquier usuario de tabaco que esté dispuesto a participar en ellas y no se deben limitar a cualquier subpoblación de usuarios del tabaco (por ejemplo, fumadores de alta dependencia). 20 La Tabla 7 describe los componentes de una intervención intensiva.

Intervenciones de los sistemas.

Un creciente número de americanos recibe su atención en salud en centros con manejo administrativo. Como consecuencia, los agentes, los administradores de los sistemas de salud, las aseguradoras y los que pagan por los servicios de salud ahora juegan un papel más importante en la prestación de la atención en salud a la mayoría de los americanos. Por ejemplo, las organizaciones administrativas de salud y las instituciones aseguradoras influyen en la atención médica al elaborar formularios restrictivos, exigencia de cuotas de cumplimiento a los prestadores de servicios de atención en salud y métodos de comercialización que incentivan la demanda de los pacientes por servicios particulares.

Estos agentes también pueden elaborar e implementar sistemas, políticas e indicaciones (por ejemplo, carteleras, afiches, volantes, stickers, avisos) que hagan parte integral de la evaluación y el tratamiento del uso del tabaco. Sin duda, la investigación ha demostrado que el cambio de nivel de los sistemas puede aumentar la utilización del tratamiento para la dependencia del tabaco y reducir la prevalencia de hábito de fumar entre los que se inscriben en los planes de salud. 21 Tabla 3

Sin sistemas de apoyo, sin políticas y sin estímulos ambientales, los prestadores de servicios de atención en salud individuales no pueden evaluar ni tratar el uso del tabaco en forma constante. Por consiguiente, así como los prestadores de servicios de atención en salud deben asumir la responsabilidad para tratar a sus pacientes en caso de uso de tabaco, de la misma manera deben los administradores de la salud, las aseguradoras y los compradores asumir la responsabilidad de diseñar políticas, suministrar recursos y mostrar liderazgo que ofreazca un tratamiento integral y efectivo para el uso del tabaco.

La guía actualizada describe 6 estrategias para las intervenciones a nivel de sistemas: 1) implementación de un sistema de identificación de usuarios del tabaco en cada clínica (Tabla 1, Paso 1); 2) dar educación, recursos y retroalimentación para promover las iniciativas e intervención de los que presten la atención; 3) dedicar personal para dar tratamiento para la dependencia del tabaco y evaluar la aplicación de este tratamiento en las evaluaciones del desempeño del personal; 4) promover políticas hospitalarias que respalden y presten servicios en relación con la dependencia la tabaco; 5) incluir los tratamientos para la dependencia del tabaco (tanto asesoría como farmacoterapia) identificados como efectivos en la guía actualizada como servicios pagados o amparados para todos los suscritores o miembros de los seguros de salud; y 6) reembolsar a los prestadores de servicios de atención en salud y especialistas por la aplicación de los tratamientos efectivos para la dependencia del tabaco e incluir estas intervenciones entre las funciones de los prestadores de servicios de atención en salud.

Capacitación de los médicos prestadores de servicios de atención en salud

Los médicos prestadores de servicios de atención en salud reportan la falta de conocimiento importante como un obstáculo para intervenir con sus pacientes que utilizan el tabaco.22-25 La guía actualizada, por tanto, recomienda que todos los prestadores de servicios de atención en salud sean capacitados sobre las estrategias efectivas para ayudar a los fumadores a hacer un esfuerzo para abandonar el hábito y para motivar a aquellos que no se muestran dispuestos a abandonarlo. Una revisión de la literatura publicada concluyó que la capacitación parecer ser más efectiva cuando se une con otros cambios de los sistemas, como sistemas de recordación a los prestadores de servicios de atención en salud y educación del personal. La capacitación en las intervenciones sobre el uso del tabaco no sólo debe transmitir las técnicas esenciales del tratamiento sino también inculcar la creencia de que el tratamiento contra la dependencia del tabaco es una práctica de la regla de oro26.

Aspectos económicos del tabaco e intervenciones de los sistemas de salud

Los tratamientos para dejar el hábito de fumar que pueden ir desde una asesoría breve hasta los programas intensivos dados por los especialistas, no sólo son clínicamente efectivos, sino que también son extremadamente económicos en relación con otras intervenciones y tratamientos médicos comunes para la prevención de enfermedades, como el tratamiento de la hipertensión, la hipercoles-terolemia, las intervenciones preventivas como la mamografía periódica y las pruebas de Papa-nicolaou27-34.

El tratamiento de la dependencia del tabaco es particularmente importante desde el punto de vista económico, en cuanto que puede evitar una variedad de enfermedades crónicas costosas, como la enfermedad cardíaca, el cáncer, la enfermedad pulmonar y el retardo de la curación de heridas.

Los tratamientos para abandonar el hábito de fumar también son costo-efectivos en poblaciones especiales como pacientes hospitalizados y mujeres embarazadas. Para los pacientes hospitalizados, la abstinencia del tabaco no sólo reduce los costos médicos generales a corto plazo sino que también reduce el número de hospitalizaciones futuras. 35 Las intervenciones para abandonar el hábito de fumar en las mujeres embarazadas son especialmente favorables porque tales intervenciones producen menos recién nacidos con peso muy bajo y menos muertes perinatales; menos problemas físicos, cognitivos y de comportamiento durante la infancia y la niñez; y beneficios más importantes para la salud de las mujeres36, 37.

La falla de los planes de salud o de las aseguradoras para cubrir el tratamiento para la dependencia del tabaco podría reducir el acceso a estos servicios y disminuir el número de personas que acuden en busca de estos servicios. Además, la presencia de los beneficios de la prescripción de drogas prepagadas o discontínuas aumenta las tasas de pacientes que reciben farmacoterapia y de abstinencia del tabaco. 21, 38-40 Por tanto, la guía sugiere que aquellos tratamientos para la dependencia del tabaco identificados como efectivos en la guía actualizada sean un beneficio cubierto por todos los planes de seguros, tanto públicos como privados.

Los médicos prestadores de servicios de atención primaria en salud culpan al reintegro insuficiente de ser un obstáculo para la prestación de servicios preventivos, como es caso del tratamiento contra la dependencia del tabaco.41 Por consiguiente, la guía actualizada sugiere que se deben asignar recursos suficientes para el reintegro para los prestadores de servicios de atención en salud y para apoyar los sistemas con el fin de asegurar la aplicación de tratamientos eficaces contra el hábito de fumar.

La aplicación de tratamientos contra la dependencia del tabaco también puede aumentarse asegurando que las “tarjetas de reporte” de los planes de salud (por ejemplo, el National Committee for Quality Assurance Health Plan Employer Data and Information Set)42, 43 apoyan la identificación y tratamiento de los fumadores y ordenando que la Comisión Conjunta sobre Acreditación de Organizaciones de Salud y otros organismos de acreditación incluyan una evaluación sobre la disponibilidad y utilización de políticas efectivas de evaluación e intervención en relación con el uso del tabaco. Para lograr este objetivo, intervenciones basadas en la guía actualizada se deben incluir en las clasificaciones y medidas de la calidad general de la atención en salud (por ejemplo, National Committee for Quality Assurance Health Plan Employer Data and Information Set y la Foundation for Accountability).