Una Guía Clínica Práctica Relacionada con el Uso y Dependencia del Tabaco
Un Informe del Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos
Objetivo
Revisar el informe recientemente publicado por el Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos, Tratamiento del Uso y Dependencia del Tabaco: Guía de Práctica Clínica; que presenta recomendaciones para intervenciones clínicas breves, intervenciones clínicas extensas y cambios del sistema para promover el tratamiento de la dependencia del tabaco.
Participantes
Un panel independiente de 18 científicos, prestadores de servicios de atención en salud, usuarios y metodólogos seleccionados por la Agencia para Investigación y Calidad de la Atención en Salud de los Estados Unidos. Un consorcio de 7 organizaciones gubernamentales sin ánimo de lucro patrocinadores del evento.
Evidencia
Se sometieron a revisión aproximadamente unos 6000 artículos y resúmenes, publicados entre 1975 y 1999 a colegas de habla inglesa, quienes examinaron la información relacionada con los datos sobre la evaluación y el tratamiento de la dependencia del tabaco.
La literatura sirvió como la base para más de 50 meta-análisis.
Proceso de Consenso
Se realizó una reunión del panel, numerosas conferencias y reuniones de personal con el fin de evaluar los resultados de los meta-análisis y de las demás fuentes, para sintetizar los resultados y desarrollar las recomendaciones. La guía actualizada luego se revisó externamente por más de 50 expertos.
Conclusiones
Esta guía actualizada y con base en la evidencia, da recomendaciones específicas respecto de la intervenciones breves e intensivas para dejar el hábito de fumar y también los cambios a nivel del sistema, diseñados para promover la evaluación y el tratamiento del uso del tabaco. Se describen los métodos prestadores de servicios de atención en salud breves para los pacientes que están dispuestos y para los que no están dispuestos a dejar el hábito de fumar.
Las principales conclusiones y recomendaciones comprenden:
- La dependencia del tabaco es una condición crónica que necesita ser tratada y que podría requerir el hecho de repetir el tratamiento hasta cuando se logre una abstinencia por largo tiempo o permanente.
- Existen tratamientos efectivos para la dependencia del tabaco y a todos los fumadores se les debe ofrecer estos tratamientos.
- Los prestadores de servicios de atención en salud y los sistemas de atención en salud deben institucionalizar la generación de la documentación pertinente en donde se consigne la plena identificación del paciente, su caso y el tratamiento suministrado u ofrecido en cada visita.
- El tratamiento breve para la dependencia del tabaco es efectivo y a cada fumador se le debe ofrecer por lo menos esta opción.
- Hay una fuerte relación dosis-respuesta entre el grado de complejidad de la asesoría acerca de la dependencia del tabaco y su efectividad.
- Se encontró que tres tipos de asesoría eran especialmente efectivos: Asesoría práctica, apoyo social como parte del tratamiento y apoyo social dispuesto por fuera del tratamiento.
- Las cinco farmacoterapias de primera línea para la dependencia del tabaco, bupropion clorhidrato de liberación sostenida, chicle de nicotina, inhalador de nicotina, spray nasal de nicotina y parche de nicotina, son efectivos, y por lo menos uno de estos medicamentos se debe formular en ausencia de contraindicaciones.
Los tratamientos para la dependencia del tabaco son económicos en relación con otras intervenciones médicas y para prevención de la enfermedad.
De acuerdo con lo anterior todos los planes de seguros de salud deberían incluir a la asesoría y los tratamientos farmacoterapéuticos para la dependencia al tabaco identificados como efectivos en esta guía actualizada, como un beneficio y un reembolso. JAMA. 2000;283:3244-3254
Informe del Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos
Los prestadores de servicios de atención en salud de atención primaria, los especialistas en el tratamiento de la dependencia del tabaco, los administradores de la salud, las compañías aseguradoras, los consumidores y los compradores ahora tienen una oportunidad sin precedentes para reducir los índices del uso del tabaco en los Estados Unidos y en consecuencia, para reducir la carga de las enfermedades, la muerte y los costos económicos resultantes del uso del tabaco.
Esta oportunidad es el resultado de una confluencia inusual de circunstancias: 70% de los fumadores ahora quieren abandonar completamente su hábito2-4, 46% tratan de abandonarlo cada año1 , más de 70% de los fumadores visitan un centro de salud cada año y ahora existen tratamientos efectivos.
Sin duda, estas circunstancias constituyen un reto para los prestadores de servicios de atención en salud y para los sistemas de salud con el fin de cumplir el mandato de un contrato que no ha sido revocado respecto de la salud: dar a los pacientes intervenciones efectivas que puedan prevenir enfermedades innecesarias y muerte.
Tanto los prestadores de servicios de atención en salud como los sistemas de salud están en riesgo de quebrantar este contrato fundamental.
Actualmente, no se asegura a los fumadores intervenciones efectivas contra el uso del tabaco. Por tanto, la mayoría de los fumadores que tratan de abandonar el hábito lo hacen por su cuenta, sin el beneficio de tratamientos altamente efectivos.
Los sistemas de salud no se dan cuenta de los costos exactos en miles de millones de dólares que se generan al sumar la atención en salud de los usuarios del tabaco y las miles de vidas que se pierden cada año.
En el pasado, la falta de una adecuada intervención a los usuarios del tabaco podría haberse atribuido a la falta de tratamientos efectivos.
Sin embargo, en las últimas dos décadas, hemos presenciado una explosión en la investigación que ha hecho claridad sobre la naturaleza de la dependencia del tabaco y que la sitúa en este momento como una enfermedad crónica de naturaleza adictiva a la nicotina y que ha mejorado la disponibilidad de numerosas estrategias farmacoterapéuticas efectivas con el apoyo de mejores estrategias de asesoría en relación con la dependencia al tabaco.
Algunos de estos hallazgos, condujeron a la publicación por parte de la Agencia para la Investigación y Políticas de la Salud de la Guía Clínica Práctica para la Cesación del Hábito de Fumar en 1996 5. El desarrollo de nuevos tratamientos y su disponibilidad en el presente justifica una actualización de la guía original .
Antecedentes
En 1998, un consorcio de 7 organizaciones gubernamentales sin ánimo de lucro acordaron patrocinar una actualización de la Guía sobre Práctica Clínica para la Cesación del Hábito de Fumar, que se basó en una revisión de la literatura publicada hasta 1994.
Estas agencias – la Agencia Estadounidense para la Investigación y Calidad de la Salud, la Oficina sobre el Hábito de Fumar y la Salud en los Centros de Control y Prevención de Enfermedades; el Instituto Nacional de Cancerología; el Instituto Nacional de Abuso de Drogas; el Instituto Nacional de Cardiología, Pulmonar y Sanguíneo; la Fundación Robert Wood Jonson; y el Centro para la Investigación e Intervención del Tabaco de la Facultad de Medicina de la Universidad de Wisconsin – volvieron a convocar al Panel original de Expertos para analizar la literatura sobre el tratamiento de la dependencia del tabaco publicada hasta 1999.
Dada la importancia de este aspecto para la salud de todos los americanos, la guía actualizada ha sido publicada como un informe del Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos6.
La guía de la práctica clínica actualizada, Tratamiento para el Uso y Dependencia del Tabaco:
Es producto del Panel, de los representantes de los Consorcios, de los consultores y del personal que abordaron el análisis de la Guía de Práctica Clínica sobre la Dependencia y Uso del Tabaco.
Estos grupos comprenden más de 30 personas con la responsabilidad de identificar los tratamientos efectivos y experimentalmente validados para la dependencia del tabaco así como sus prácticas.
Este artículo resume las recomendaciones principales de la guía actualizada y las diferencias básicas entre la guía original y la actualizada. Este artículo se propone como una cartilla para los tratamientos efectivos de intervención en el uso del tabaco con base en la práctica clínica.
Los lectores interesados en más detalles respecto de la literatura revisada, datos sobre métodos de análisis y el proceso de consenso, pueden remitirse a la guía actualizada 6 , que también se encuentra en el sitio de la Web de la Agencia para Investigación y Calidad de la Salud (https://www.ahrq.gov).
Tanto este artículo como la guía actualizada tiene como objetivo el hacer eco en tres audiencias principales: la amplia gama de prestadores de servicios de atención en salud de atención primaria, para los cuales el tratamiento de la dependencia del tabaco es precisamente una de sus muchas actividades; los especialistas en el tratamiento de la dependencia del tabaco para los cuales el tratamiento del uso del tabaco, es una de las principales actividades de su practica profesional; los trabajadores de salud, aseguradoras y compradores, que tienen la capacidad de implementar cambios en los sistemas, para que apoyen y fomenten los tratamientos para la dependencia del tabaco, incluyendo el reembolso costo-efectivo de estos tratamientos.
Un tema importante en esta guía actualizada es la necesidad de coordinar la atención entre las tres audiencias.
Aunque algunas intervenciones particulares pueden ser más relevantes para ciertas grupos, todos deben ser concientes de las ventajas de esta propuesta y estar dispuestos a implementar, cuando sea posible, toda la gama de estos efectivos tratamientos. Por consiguiente, la guía actualizada describe en forma separada las estrategias de intervención para cada tipo de audiencia. Las categorías mayores de intervención descritas en la guía actualizada se clasifican en intervenciones breves, intervenciones intensivas e intervenciones de los sistemas.
Un cambio notorio en la guía práctica clínica actualizada es que el nuevo título, Tratamiento del Uso y Dependencia del Tabaco, resalta tres verdades acerca del uso del tabaco7. Primer lugar, todos los productos de tabaco, no solamente los cigarrillos, generan inmensos costos sobre la salud y el bienestar de la nación. En segundo lugar, para la mayoría de los usuarios, el uso del tabaco produce verdadera dependencia, comparable a la dependencia causada por los opiáceos, las anfetaminas y la cocaína. En tercer lugar, el uso crónico del tabaco garantiza la intervención clínica repetida como sucede con cualquier otro desorden adictivo.
Revisión de los procedimientos para el desarrollo de la guía
La guía actualizada se propone identificar las evaluaciones empíricas, los procedimientos validados y los tratamientos de la dependencia del tabaco. Los pasos principales para el desarrollo de la guía actualizada fueron similares a los utilizados para el desarrollo de la guía original.
El Panel que trabajó en la guía, ayudado por otros expertos en el campo, formuló aspectos clínicamente significativos que debían ser discutidos en las revisiones de la literatura y en los análisis. Aproximadamente 6000 artículos y resúmenes de investigaciones, incluyendo 3000 de la guía original, fueron revisados e identificados para su evaluación.
Los artículos importantes se codificaron para posible uso en los meta-análisis en caso de que:
1) reportaran los resultados de pruebas de comparación controlada con placebo en donde se evaluara el uso del tabaco o el tratamiento asignado aleatoriamente en pacientes; 2) presentaran resultados de seguimiento por lo menos por 5 meses después de la fecha de haber dejado el hábito de fumar; 3) fueran publicados en revistas de circulación periódica revisada por colegas; 4) fueran publicados entre el 1 de Enero de 1975 y el 1 de Enero de 1999 y 5) hubieran sido publicados en inglés.
Tres calificadores independientes codificaron las características de todos los artículos aceptados para posible uso en los meta-análisis. Cuando fue posible, se tomaron los análisis de eficacia que utilizaron la medición de la prevalencia puntual de abstinencia bajo el principio de intención de tratamiento. Excepto para estudios de embarazo, todos los datos de seguimiento reflejaban el estado del hábito de fumar por lo menos 5 meses después del día de haber abandonado el hábito e incluyeron datos auto-reportados y bioquímicamente comprobados.
En los análisis de embarazo, se utilizaron los datos previos al parto y los resultados que fueran confirmados exclusivamente mediante análisis bioquímico.
Para los meta-análisis se utilizó la regresión logística para controlar el efecto aleatorio. Entre la guía original y la actualizada, se repitieron muchos análisis, pero con un conjunto de datos actualizados. Se agregaron nuevos estudios y una aplicación cuidadosa de criterios de selección produjo la exclusión de un número pequeño de estudios que habían sido incluidos en los análisis de la guía origina. En general, los resultados de los meta-análisis fueron consistentes en las dos guías. Se realizaron más de 50 meta-análisis separados en la preparación de la guía actualizada. Una lista de los artículos utilizados en los meta-análisis se pueden encontrar en el sitio de la Web de la Agencia de Investigación y Calidad de la Salud, antes indicado.
Los resultados de los nuevos meta-análisis y otros datos correspondientes (por ejemplo, meta-análisis de la guía original, otros meta-análisis publicados, antecedentes y artículos de revisión), se presentaron al Panel de la guía, quienes examinaron los resultados e hicieron solicitudes de más datos y análisis en la medida requerida. El panel de la guía generó recomendaciones de consenso de los hallazgos y asignó calificaciones sobre el poder de la evidencia para cada recomendación. Las calificaciones reflejaron la calidad y la cantidad de evidencia que respaldaba una recomendación y se puede encontrar en la guía actualizada.
Un borrador de la guía de práctica clínica actualizada, Tratamiento del Uso y Dependencia del Tabaco, se revisó por más de 70 expertos externos en el campo de la investigación y el tratamiento del tabaco quienes modificaron los datos previos con base a los resultados.
El uso del tabaco es una enfermedad crónica tratable
La dependencia del tabaco tiene muchas características típicas de una enfermedad crónica. Mientras una minoría de fumadores logran abstinencia permanente en un intento inicial de dejar el hábito, la mayoría persiste en el uso del tabaco por muchos años y típicamente realiza ciclos entre periodos múltiples de recaída y remisión.
El desconocimiento de la naturaleza crónica de la dependencia del tabaco puede socavar la motivación de los prestadores de servicios de atención en salud para tratar el uso del tabaco en forma consistente.
Si la dependencia del tabaco se reconociera como una condición crónica, los médicos entenderían mejor la naturaleza de la recaída y el requerimiento de una atención continua.
De igual forma como con otras enfermedades crónicas (la diabetes, la hipertensión o la hiperlipidemia), los prestadores de servicios de atención en salud que valoren a un paciente con dependencia al tabaco deberían darle una asesoría, apoyo y farmacoterapia adecuada.
Finalmente, los prestadores de servicios de atención en salud deben reconocer que la recaída es común y que refleja la naturaleza crónica de la dependencia, no la falla propia del médico, del medicamento o del paciente.
Aunque el uso del tabaco puede ser una condición crónica, los análisis de la guía actualizada revelan que puede tratarse efectivamente.
Se sabe que solo un 7% de los fumadores que tratan por su propia cuenta de abandonar el hábito logran el éxito a largo plazo.
Los análisis de la guía actualizada revelaron que los índices de éxito se pueden aumentar de 15 a un 30% utilizando los tratamientos recomendados por la guía. Los tratamientos más efectivos fueron la asesoría intensiva y la farmacoterapia.
Sin embargo, incluso los tratamientos breves como la asesoría del médico para abandonar el hábito pueden aumentar los índices de abstinencia de manera significativa.
Además, los datos demuestran que la amplia gama de intervenciones son costo-efectivas. Con el tiempo, las personas que abandonan con éxito el uso del tabaco requieren menos recursos de salud. Además, como muchos de los tratamientos son reembolsables, se establece así un incentivo para que los médicos apliquen los tratamientos.
Recomendaciones Principales de la Guía
Evaluación del uso del tabaco
El primer paso para tratar el uso del tabaco y la dependencia es identificar a los fumadores. Por lo menos el 70% de los fumadores visitan al médico cada año, más del 50% visita a un odontólogo y muchas visitas a otros prestadores de servicios de atención en salud2-4.
Por consiguiente, los prestadores de servicios de atención en salud están en una buena posición para intervenir a los pacientes que utilizan el tabaco.
La identificación efectiva del estado de uso del tabaco no sólo abre las puertas para las intervenciones exitosas (por ejemplo, asesoría del médico), sino que guía a los prestadores de servicios de atención en salud para identificar las intervenciones adecuadas con base en el estado actual del uso de tabaco del paciente y su disposición para abandonar el hábito.
Finalmente, los fumadores citan la asesoría para abandonar el hábito de un médico como un factor de motivación importante que les hace esforzarse para alcanzar el fin propuesto, el abandonar su hábito.
En la Figura y en la Tabla 1 se presentan las intervenciones breves junto con algunos métodos de selección.
Intervenciones clínicas breves
Las intervenciones clínicas breves pueden ser utilizadas por cualquier prestador de servicios de atención en salud, pero son más importantes para los prestadores de servicios de atención primaria, ya que estos tratan una amplia variedad de pacientes y afrontan severas restricciones de tiempo.
Los análisis de la guía actualizada sugieren que una amplia variedad de prestadores de servicios de atención en salud pueden efectivamente implementar estas estrategias y que las intervenciones incluso tan breves como de 3 minutos pueden aumentar las tasas de suspensión del hábito de manera significativa.
Además, la guía actualizada recomienda que estas intervenciones se utilicen con todas las poblaciones, incluyendo los adolescentes, las mujeres embarazadas, los ancianos fumadores y en las minorías raciales y étnicas. Se debe considerar con especial énfasis la conveniencia de suministrar farmacoterapia en algunas poblaciones especiales (por ejemplo aquellas personas con contraindicaciones médicas, los que fuman menos de 10 cigarrillos al día, las mujeres embarazadas o lactantes y los adolescentes fumadores).
El objetivo es asegurar que cada paciente que utiliza el tabaco sea identificado y que se le ofrezca asesoría por lo menos durante intervenciones breves en cada visita. Tabla No 1.
Tabla No 1. Estrategias Breves para Ayudar al Paciente que está Dispuesto a Abandonar el Uso del Tabaco – Las “5 Aes”
Acción |
Estrategias para Implementación |
Implemente un sistema en todos los consultorios que asegure que, para cada paciente y en cada visita clínica, se indague y se documente el estado actual del uso del tabaco. |
Paso 1: Averigüe – sistemáticamente identifique a todos los fumadores en cada visita Amplíe los signos vitales para incluir el uso del tabaco o use un sistema alternativo de identificación universal. SIGNOS VITALES Presión Arterial: _________ Pulso ______ Peso________ Uso del Tabaco: _________ Frec. Respiratoria_________ Actual Anterior Nunca (encierre en un círculo una) Las alternativas para expandir los signos vitales son la colocación de stickers sobre el estado del uso del tabaco en todas las historias de los pacientes o indicar el estado del uso del tabaco utilizando registros médicos electrónicos o sistemas recordatorios por computador. |
En una forma personalizada, clara y concisa, invite a cada usuario para que abandone el hábito al tabaco. |
Paso 2: Asesore – invite con insistencia a todos los usuarios del tabaco para que abandonen el hábito La asesoría debe ser: Clara – “Pienso que es importante que usted abandone el hábito de fumar y yo puedo ayudarle”. “Abandonar el hábito mientras usted está enfermo no es suficiente” Insista – “Como su médico, necesito que usted sepa que abandonar el hábito de fumar es la cosa más importante que usted puede hacer para proteger su salud ahora y en el futuro. El personal clínico y yo le ayudaremos”. Personalizada – El uso del tabaco para la salud/enfermedad actual y/o sus costos sociales y económicos, el nivel de motivación, la disponibilidad para abandonar el hábito y/o el impacto del uso del tabaco en los hijos y otros miembros del hogar. |
Pregunte a todo usuario del tabaco si está dispuesto a hacer un esfuerzo en este
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Paso 3: Analice – la disposición para hacer un esfuerzo y abandonar el hábitoEvalúe la disponibilidad del paciente para abandonar el hábito:
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Ayude al paciente con un plan para abandonar el hábito |
Paso 4: Ayude – ayude al paciente para abandonar el hábito Preparación de un paciente para abandonar el hábito: Fije una fecha para abandonar el hábito; idealmente, la fecha para abandonar el hábito debe estar dentro de dos semanas. Dígale a la familia, a los amigos y a los compañeros de trabajo acerca del abandona del hábito y solicite comprensión y apoyo. Prevea los retos para el intento planeado de abandonar el hábito, particularmente durante las primeras semanas críticas. Estos retos incluyen los síntomas del abandono de la nicotina. Retire los producto de tabaco de su medio ambiente. Antes de abandonar el hábito, evite fumar en sitios donde usted pasa mucho tiempo (por ejemplo, trabajo, hogar, auto). |
De asesoría práctica (solución de problemas / capacitación).
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Abstinencia – Es esencial la abstinencia total. “Incluso una sola bocanada después de haber abandonado el hábito”. Experiencia pasada del abandono del hábito – identifique que le ayudó y que le perjudicó en los esfuerzos anteriores. Prevea los motivadores y los desafíos en un intento próximo – discuta los desafíos/motivadores y como el paciente puede superarlos con éxito. Alcohol – Como el alcohol puede producir recaída, el paciente debe considerar omitir/abstenerse del alcohol mientras está en el esfuerzo de abandonar el hábito. tros fumadores en el hogar – el abandono del hábito es más difícil cuando hay otro fumador en el hogar. Los pacientes deben motivar a las personas del hogar para que abandonen con ellos el hábito o que por los menos no fumen en su presencia. |
De apoyo social dentro del tratamiento (Ver Tabla 2) |
Facilite un medio ambiente clínico de apoyo mientras está motivando al paciente en su esfuerzo para abandonar el hábito. “El personal de mi consultor y yo estamos disponibles para ayudarle”. |
Ayude al paciente a obtener apoyo opcional extratratamiento.
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Ayude al paciente a desarrollar apoyo social en su esfuerzo para abandonar el hábito en su medio ambiente por fuera del tratamiento. “Pida a su cónyuge / compañero, amigos y compañeros de trabajo que lo apoyen en su esfuerzo para dejar de fumar” |
Recomiendo el uso de farmacoterapia aprobada excepto en circunstancias especiales. (Ver Tablas 3 y 4) |
Recomiende el uso de farmacoterapias que se consideran efectivas. Explique como estos medicamentos aumentan el éxito para dejar de fumar y reducen los síntomas del retiro del hábito. Los medicamentos para el farmacoterapia de primera línea comprenden: el bupropion clorhidrato de liberación sostenida, el chicle de nicotina, el inhalador de nicotina, el spray nasal de nicotina y el parche de nicotina. |
Suministre materiales complementarios |
Fuentes – Agencias federales, agencias sin ánimo de lucro o departamentos de salud locales/estatales. Tipo – Culturalmente / racialmente / educativamente / apropiados para la edad del paciente Lugar – Fácilmente disponibles en cada estación de trabajo del clínico. |
Programa contacto de seguimiento ya sea personalmente o por teléfono |
Paso 5 Acuerde- un Plan de Seguimiento Tiempo – El contacto para seguimiento debe incurrir poco después de la fecha en que se abandone el hábito, preferiblemente durante la primera semana. Un segundo contacto de seguimiento se recomienda durante el primer mes. Programa otros contactos de seguimiento según se indique. Acción durante el contacto de seguimiento – felicite por el éxito. Si ha ocurrido uso de tabaco revise las circunstancias y vuelva a producir nuevo compromiso con la abstinencia total. Recuerde al paciente que una caída pude utilizarse como una experiencia de aprendizaje. Identifique los problemas ya encontrados y prevea los desafíos en el futuro inmediato. Evalúe el uso de la farmacoterapia y los problemas. Considere el uso de remisión a tratamiento más intensivo. |
Las intervenciones breves se pueden utilizar con 3 tipos de pacientes: usuarios actuales de tabaco que ahora están dispuestos a abandonar el hábito; usuarios actuales de tabaco que no están dispuestos a abandonar el hábito y aquellos que usaban el tabaco anteriormente y que recientemente han abandonado el hábito. Los adultos que nunca han utilizado tabaco o que han estado absteniéndose del tabaco por un periodo prolongado no requiere intervención.
Autor
Panel, Personal y de los representantes del consorcio, de la guía práctica clínica relacionada con el uso y dependencia del tabaco. Comité Tabaquismo. Tomada de la revista JAMAE
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