Uso de Peep en Sangrado Mediastinal

El uso de PEEP como medida de prevención y/o control del sangrado mediastinal después de cirugía cardiovascular es controvertido. Esta práctica, basada en la concepción del efecto de PEEP sobre la presión transmural vascular es equivocada4, puesto que, la PEEP es transmitida “a través” y no alrededor de las paredes vasculares por lo que, su utilidad en esta complicación no es evidente9.

Efecto de la Peep sobre el Gasto Cardíaco

La inversión de las relaciones normales de presión dentro del tórax, producida por la ventilación mecánica, genera disminución del retorno venoso y aumento en la resistencia vascular pulmonar (RVP), situaciones que se potencian con la utilización de PEEP. Este aumento en la RVP, causa un incremento en la post-carga ventricular derecha, con el consiguiente aumento de la presión intraventricular, lo que conduce a dilatación de la misma cámara con desviación del septum ventricular hacia la izquierda, lo cual disminuye la compliancia diástolica del ventrículo izquierdo, lo que trae como consecuencia la disminución del llenado de la cámara izquierda reflejada en disminución del gasto cardíaco3.

No obstante, en condiciones de estabilidad hemodinámica, la PEEP no genera disminución del gasto (Q), puesto que este fenómeno deletéreo se asocia más al incremento en la presión media en la vía aérea (Pmaw), la que, por supuesto, esta asociada al nivel de PEEP. Entonces, la tendencia a reducir el gasto cardíaco no es función del nivel de PEEP, sino función de la Pmaw. Esto quiere decir que incluso, en situaciones en que la PEEP es baja (2-3 cms H20), la disminución del gasto depende, no de la PEEP, sino de las altas presiones pico y de plateau. De otro lado, y de particular importancia son los conceptos de que la disminución del Q por PEEP, se presenta tan sólo en condiciones de hipovolemia y que la oxigenación sistémica referida a la PEEP no depende de los cambios en la PaO2, sino del impacto del nivel de PEEP sobre el gasto cardíaco.

Efecto de la Peep Sobre la Distensibilidad

Al analizar la rama inspiratoria de la curva presión volumen (figura 1), se advierte la presencia de dos puntos de inflexión, inferior y superior. El inferior marca el punto de la curva donde se inicia el reclutamiento alveolar, el cual se sostiene hasta el punto de inflexión superior, en donde la curva tiende a aplanarse y el reclutamiento es mínimo. Debe anotarse que entre los dos puntos, la curva presenta un ascenso sobre el eje de volumen que determina la inclinación de la curva. Si esta se encuentra inclinada hacia la abcisa, la distensibilidad estará disminuida. Si por el contrario se inclina hacia la ordenada, la distensibilidad estará normal o aumentada, puesto que, su valor corresponde a la derivada de la curva.

Al utilizar PEEP, debe procurarse instaurar un nivel igual o ligeramente inferior al punto de inflexión inferior, con el objeto de comenzar el reclutamiento desde el mismo momento de inicio de la fase inspiratoria mecánica. Además, de esta forma se previene la lesión pulmonar aguda causada por el estrés mecánico que experimenta el alvéolo al ser insuflado desde una posición de subventilación hasta una máxima apertura, fenómeno este, implicado como una de las causas del trauma asociado a volumen (volutrauma)10. Estas afirmaciones, son la base del concepto de “PEEP óptima”, el cual es válido desde el punto de vista mecánico, pero no desde el punto de vista cardiovascular, pues debe tenerse en cuenta que si la PEEP disminuye el Q, su nivel es probablemente demasiado alto11.

El uso de un nivel de PEEP igual al punto de inflexión inferior mejora la distensibilidad, pusto que se optimiza el reclutamiento alveolar, pero el uso de valores más altos la disminuye, debido a que el alvéolo tiende a “paralizarse” (ver explicación en la figura 4).

Figura No 4. Representación esquemática del efecto de la PEEP sobre la distensibilidad. A, representa un alvéolo con PEEP óptima y B uno con PEEP muy alta. C, representa el máximo límite de apertura. El alvéolo A moviliza mayor volumen puesto que sus posibilidades de expansión son mayores, mientra que el alvéolo B se distiende muy poco.

Efecto de la Peep sobre el Shunt

Las unidades de corto circuito (shunt) están conformadas por alvéolos mal ventilados y bien perfundidos. Algunas situaciones distintas a la enfermedad misma, pero relacionadas con la ventilación mecánica (uso de volumenes bajos, decúbito, alta resistencia del tubo endotraqueal, manejo inadecuado de las secreciones, entre otras), promueven el incremento del shunt, situación en la que la PEEP es de gran utilidad en la conservación de la apertura alveolar conseguida previamente con la presión positiva inspiratoria (PPI). En realidad no es la PEEP el parámetro que recluta alvéolos sino la PPI. No obstante, la PEEP es el parámetro que mantiene la apertura.

Un efecto paradójico ligado a la PEEP es el incremento del shunt, debido a que en presencia de unidades colapsadas puede favorecerse la sobredistensión de unidades bien ventiladas (por dinámica de fluidos), en detrimento de las mal ventiladas. En las unidades sobredistendidas, la resistencia vascular pulmonar aumenta por la compresión mecánica del capilar, y se produce derivación sanguínea hacia las no ventiladas, con incremento en el shunt12. Además, en las unidades de shunt la vasoconstricción hipóxica, genera efectos adversos en la función ventricular derecha.

Uso de la Peep en Enfermedad Obstructiva

En el paciente portador de EPOC, existe una tendencia demostrada al atrapamiento de aire. La PEEP, reduce este comportamiento por el incremento en la presión intraluminal bronquial, efecto benéfico que favorece el vaciado alveolar. El uso combinado de PEEP y tiempos espiratorios prolongados, debe ser considerado como posibilidad terapéutica al ventilar pacientes con EPOC.

De otro lado, la PEEP, elimina la Auto PEEP presente en la EPOC por la hiperinflación dinámica.

Por esta razón, la indicación de PEEP es clara puesto que, es preferible tener control sobre la manipulación de un parámetro extrínseco que asumir el control de un patrón desconocido, dinámico y cambiante, no siempre fácil de cuantificar.

Conclusiones

Es necesario racionalizar el uso de PEEP en pacientes ventilados mecánicamente, puesto que la manipulación de este parámetro no es inocua. Si bien los efectos terapéuticos son múltiples, variados, e incluso deseados, el entusiasmo generado por este valioso patrón de presión puede conducir al deterioro del paciente crítico, sujeto al que debemos apoyar sin exceder nunca las posibilidades sustentadas en la racionalidad fisiológica

Bibliografia 

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10. Marini J.J. Pressure targeted, lung-protective ventilatory support in acute lung injury. Chest 1994:109S-115S.
11. Sutter P.M.,Fairley H.B. Isemberg M. Optimun end expiratory pressure in patients with acute pulmonary failure. N Eng J Med 1975; 292: 284-289.
12. Harrison. Principios de medicina Interna. 13 edición, 1994:1428.