Estudio del Paciente con Nódulo Pulmonar Solitario Indeterminado

Anteriormente la observación y la toracotomía fueron las dos únicas alternativas en el manejo del nódulo pulmonar indeterminado. En las últimas dos décadas la tomografía axial computadorizada, la broncofibroscopia y la aspiración percutánea con aguja fina han cambiado la evaluación y manejo de estos pacientes.

La broncofibroscopia con lavado cepillado y biopsia tiene un rendimiento del 10 al 28 % para nódulos malignos menores de 2 cms de diámetro. Para nódulos malignos mayores de 2cms la biopsia transbronquial guiada por fluoroscopia es exitosa en 40 a 68% de los casos24,25. Establecer un diagnóstico definitivo en lesiones benignas tiene un rendimiento mucho más bajo. De todas maneras la broncofibroscopia debe hacerse en todo paciente con nódulo indeterminado, antes de llevarlo a cirugía, para intentar diagnóstico; y si no es posible, para establecer el estado de la mucosa del árbol bronquial. Es importante concluir que no existan lesiones endobronquiales asociadas como parte del espectro del carcinoma que puede presentarse sincrónicamente en otros sitios.

La biopsia aspiración percutánea con aguja fina guiada por fluoroscopia biplana proporciona una confirmación visual para tomar una muestra apropiada. Cuando la fluoroscopia falla se puede guiar con Topografía axial computadorizada. La biopsia aspiración percutánea con aguja fina en el diagnóstico de malignidad tiene un rango de sensibilidad del 64 al 97%26-31. La proporción de falsos negativos es muy variable de 1 a 29 %32. La dificultad en la interpretación de una biopsia no diagnóstica ha llevado a algunos a concluir que la biopsia aspiración tiene un papel discutible en la evaluación y el manejo de pacientes con NSP. Las complicaciones mas frecuentes son neumotórax en 20 a 34% de los casos y 5 a 14 % requieren tubo de drenaje. La hemoptisis ocurre en 2 a 14%33.

Las contraindicaciones son: pacientes que no cooperan, severa dificultad respiratoria, tos incontrolable, enfisema avanzado, neumonectomía contralateral e hipertensión pulmonar. Nosotros no hacemos rutinariamente la biopsia aspiración con aguja fina, la preferimos para aquellos casos en que estando sin diagnóstico, el nódulo está localizado cerca de la pared y es mayor de 2 cms. La recomendamos también en casos que no van a ser llevados a cirugía por inoperables, pero se necesita el diagnóstico para contemplar otra posibilidad de tratamiento, o cuando se sospecha enfermedad metastásica.

En el grupo de pacientes con NSP indeterminado si no se define el diagnóstico con estos estudios previos para decidir conducta, nosotros lo llevamos a cirugía. Si el nódulo es bien periférico practicamos videotoracoscopia y de acuerdo con el diagnóstico de la biopsia por congelación se define la conducta, si es maligno hacemos ampliación de la cirugía para resección oncológica. Si el nódulo no es periférico o no lo podemos abordar por videotoracoscopia hacemos toracotomía limitada para su extirpación y también dependiendo del resultado de la biopsia por congelación definimos la conducta. Si es maligno ampliamos la cirugía para hacer resección oncológica.

Qué hay de nuevo en el nódulo solitario del pulmón? Tomografía por emisión de positrones (TEP) (PET)

1. Fundamentos
2. Sensibilidad
3. Especificidad

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