Estudio del Paciente con Nódulo Pulmonar Solitario Indeterminado

Anteriormente la observación y la toracotomía fueron las dos únicas alternativas en el manejo del nódulo pulmonar indeterminado. En las últimas dos décadas la tomografía axial computadorizada, la broncofibroscopia y la aspiración percutánea con aguja fina han cambiado la evaluación y manejo de estos pacientes.

La broncofibroscopia con lavado cepillado y biopsia tiene un rendimiento del 10 al 28 % para nódulos malignos menores de 2 cms de diámetro. Para nódulos malignos mayores de 2cms la biopsia transbronquial guiada por fluoroscopia es exitosa en 40 a 68% de los casos24,25. Establecer un diagnóstico definitivo en lesiones benignas tiene un rendimiento mucho más bajo. De todas maneras la broncofibroscopia debe hacerse en todo paciente con nódulo indeterminado, antes de llevarlo a cirugía, para intentar diagnóstico; y si no es posible, para establecer el estado de la mucosa del árbol bronquial. Es importante concluir que no existan lesiones endobronquiales asociadas como parte del espectro del carcinoma que puede presentarse sincrónicamente en otros sitios.

La biopsia aspiración percutánea con aguja fina guiada por fluoroscopia biplana proporciona una confirmación visual para tomar una muestra apropiada. Cuando la fluoroscopia falla se puede guiar con Topografía axial computadorizada. La biopsia aspiración percutánea con aguja fina en el diagnóstico de malignidad tiene un rango de sensibilidad del 64 al 97%26-31. La proporción de falsos negativos es muy variable de 1 a 29 %32. La dificultad en la interpretación de una biopsia no diagnóstica ha llevado a algunos a concluir que la biopsia aspiración tiene un papel discutible en la evaluación y el manejo de pacientes con NSP. Las complicaciones mas frecuentes son neumotórax en 20 a 34% de los casos y 5 a 14 % requieren tubo de drenaje. La hemoptisis ocurre en 2 a 14%33.

Las contraindicaciones son: pacientes que no cooperan, severa dificultad respiratoria, tos incontrolable, enfisema avanzado, neumonectomía contralateral e hipertensión pulmonar. Nosotros no hacemos rutinariamente la biopsia aspiración con aguja fina, la preferimos para aquellos casos en que estando sin diagnóstico, el nódulo está localizado cerca de la pared y es mayor de 2 cms. La recomendamos también en casos que no van a ser llevados a cirugía por inoperables, pero se necesita el diagnóstico para contemplar otra posibilidad de tratamiento, o cuando se sospecha enfermedad metastásica.

Examen físico paciente con nódulo pulmonar

En el grupo de pacientes con NSP indeterminado si no se define el diagnóstico con estos estudios previos para decidir conducta, nosotros lo llevamos a cirugía. Si el nódulo es bien periférico practicamos videotoracoscopia y de acuerdo con el diagnóstico de la biopsia por congelación se define la conducta, si es maligno hacemos ampliación de la cirugía para resección oncológica. Si el nódulo no es periférico o no lo podemos abordar por videotoracoscopia hacemos toracotomía limitada para su extirpación y también dependiendo del resultado de la biopsia por congelación definimos la conducta. Si es maligno ampliamos la cirugía para hacer resección oncológica.

Qué hay de nuevo en el nódulo solitario del pulmón? Tomografía por emisión de positrones (TEP) (PET)

  1. Fundamentos
  2. Sensibilidad
  3. Especificidad

Historia clinica y examen fisico

Bibliografia 

  1. Good CA,Wilson TW :The solitary cinrcunscribe pulmonary nodule: Study of seven hundred five cases enconuntered roentgenologically in a period of three and one-half years.JAMA,166:210-215,1958
  2. Seigelman SS,Stitk EP, Summer WR: Management of the patients with a localized pulmonary lesion.In:Seigelman.
  3. SS et Al.Eds: Pulmonary System: Practical Approaches to Pulmonary Diagnosis.New York.Grune y Straton.1979.
  4. Felson B: Pulmonary Nodules and Cysts. In:Chest Roentgenology. Philadelphia.Saunders. 1973:314-329.
  5. Boucot KR,Cooper DA,Wiss W et Al: Appearance of firts roentgenographic abnormalities due to lung cancer.JAMA, 190: 1103-1106,1964.
  6. Higgins GA, Shields TW,Keehn RJ : The solitary pulmnary nodule:Ten year follow upof Veternas Adminstration-Armed-Forces Cooperative Study.Arch Surg.110:570-575,1975.
  7. Jackman RJ,GooD CA,Clagett OT,et Al: Survival rates in peripheral bronchogenic carcinomas up to fours centimeters in diameter presenting as solitary pulmonary nodules.J.Thoracic Cardiovasc Surg 57:1-8,1969.
  8. Calhoun P,FeldmanPS, Armstrong P, et al: The clinical outcome of needle aspirations of the lung when cancer is not diagnosed.Ann Thorac Surg 41: 592-596,1986.
  9. Trunk G,Gracey DR,Byrd RB: The management and evaluation of the solitary pulmonary nodule.Chest 66:236-239,1974.
  10. VAnce JW,Godd Ca, Hodgson CH: The solitary circumscribed pulmonary lesion due to bronchogenic crcinoma.Dis Chest 36:231-237,1959.
  11. Holin SM,Dwork RE,Glaser S, et al: Solitary pulmonary nodules found in a commnitywide chest roentgenographic survey.Am REv Tuberc Pulm Dis 79:427-439,1959.
  12. Steele JD: solitary pulmonary nodule.J.Thorac Cardiovasc Surg 46:21-39,1963.
  13. Walske BR: The solitary pulmonary nodule.DisChest 49:302-302,1966.
  14. Huston J III,MuhmJR: Solitary pulmonary opacities:Plain Tomography.Radiology 163: 481-485,1987.
  15. Zerhouni EA,Boukadoum M, Siddiky MA,et al: A standarad phantom for quanitative CT analysis of pulmonary nodules.Radiology 149:767-773,1983.
  16. Swensen SJ, Brown LR, Colby TV, Weaver AL: Pulmonary nodules:CT Evaluation of Enhancement with Ionadited Constrast Material. Radiology 194:393-398,1995.
  17. Swensen SJ, Brown LR,Colby TV,Weaver AL,Midthun DE:Lung Nodule Enhancement atg CT: Prospective Findings.RAdiology 201:447-455,1996.
  18. Yamashita K,Matsunobe S,Tsuda T,Nemoto T,MatsumotoK,Miki H, Konishi J:Solitary Pulmonary Nodule:Preliminary Study of Evaluation with Incremental Dynamic CT.Radiology 194:399-405,1995.
  19. Mori K,Saitou Y, Tominaga K,Yokoi K, Miyasawa N,Okuyama A,Sasagawa M: Small Nodulr Lesion in the Lung Periphery: New Approach to Diagosis with CT.Radiology 177:843-849,1990.
  20. Kuriyama K,Tateishi R,Doi O,Higashiyama M,Kodama K,INoue E,Narumi Y,Fujita M, Kurod C:Prevalence of Air BRonchograms in Small Periheral Carcinomas of the Lung on Thin Section CT: Comparison with Benign Tumors.AJR.American Journal of Radiology 156:921-924,1991.
  21. Hix WR, Aaron BL: Solitary Pulmonary Nodule.What should be included in the workup?.Postgraduate Medicine.86:57-64,1989.
  22. Stauffer JL.: Ten commandments to help you select a course of action.Wath to do when you detect a solitary pulmonary nodule.The Journal of Respiratory Diseases 7.17-35,1986.
  23. Rohwedder JJ: The solitary Pulmonary Nodule.A New Diagnostic Agenda.Chest 93:1124-1125,1988.
  24. Viggiano RW, Swensen SJ, Rosenow EC :Evaluation and Management of Solitary and Multiple Pulmonary Nodules. Clinics in Chest Medicine 13:83-95,1992.
  25. Cortese DA,Mc Dougall JC: Biopsy and brushing of peripheral lung cancer with fluoroscopic guidance.Chest 75: 141-145,1979.
  26. Radke JR, Conway WA,Eyler WR,et al:Diagnostic accuracy in peripheral lung lesions:Factors predicting succes with flexible fiberoptic bronchoscopy. Chest 76:176-179,1979.
  27. Herman PG, Hessel SJ: The diagnotic accuracy and compliacations of closed lung biopsies.Radiology 125:11-14,1977.
  28. Khouri NF,Stitik FP,Erozan YS et al:Transthoracic needle aspiration biopsy of benign and malignant lung lesions.AJR 144:281-288,1985.
  29. Lalli AF,Mc Cormack LJ,Zelch M et al:Aspirations biopsies of chest lesions.Radiology 127:35-40,1978.
  30. Sagel S, Ferguson T,Forrest J, et al: Percutaneous transthoracic aspiration needle biopsy.Ann Thorac Surg 26:399’405,1978.
  31. Wallace JM, Deutsche AL : Flexible fiberoptic broncoscopy and percutaneous needle aspiration for evaluating the solitary pulmonary nodule.Chest 81:665-671,1982.
  32. Westcott JL: Direct percutaneous needle aspiration of localized pulmonary lesions: Results in 422 patients.Radiology 137:31-35,1980.
  33. Calhoun P,Fieldman PS,Armstrong P, et al:The clinical outcome of needle aspirationsof the lung when cancer is not diagnosed.Ann Thorac Surg 41: 592-596,1986.
  34. Stitik FP: Percutaneous needle aspiration biopsy of localized pulmonary disease.In Biopsy Techniques in Pulmonary Disorders.New York.Raven Press.1989,81-98.
  35. Munden RF, Pugatch RD, Liptay MJ, Sugarbaker DJ, Le LU: Small Pulmonary Lesions Detect at CT: Clinical Importance. Radiology 202:105-110, 1997.

DÉJANOS TU COMENTARIO

DÉJANOS TU COMENTARIO

Please enter your comment!