Derrame Pleural Neoplásico, Pleurodesis

Esta se realiza cuando el drenaje es menor de 100-150 cc en 24 horas pero es condición absoluta la expansión pulmonar confirmada con radiografía. Se recomienda evaluar cada caso en forma individual. Se puede retirar el tubo sin pleurodesis si la citología es negativa y el derrame no es un exudado. Sin embargo es probable que un paciente con cáncer de seno, que ya recibió tratamiento con quimioterapia que vuelve a presentar derrame pleural este sea maligno y no hacer pleurodesis teniendo un tubo, es postergar la solución del problema . Así se trate de un exudado de hemorrágico con citología negativa. Esto se puede presentar hasta un 60% de las veces.

Entonces vuelve a consultar un tiempo después con recurrencia del derrame, porque no se le realizó pleurodesis y tiene que someterse a un segundo procedimiento de toracentesis y/o tubo de tórax. Por esto al ponerse en el lugar del paciente e individualizando cada caso de común acuerdo se podría proponer pleurodesis por tubo cuando se presenta un caso con este panorama o realizar una toracoscopia y pleurodesis operatoria. Si la citología es positiva para un derrame maligno se practica pleurodesis con talco13-22,23,26, utilizando de 2 a 5 gr disueltos en 200 cc de SSN. Se indica al paciente que debe realizar cambios de posición cada 20 o 30 minutos durante 4 a 6 horas con el drenaje cerrado y luego se abre. Idealmente debe someterse a succión continua. Se retira al día siguiente o cuando el drenaje de 24 horas sea menor de 150 cc y el pulmón se encuentre expandido. Posteriormente se da de alta y se controla ambulatoriamente. Todo el procedimiento se ha revaluado y actualmente se propone oclusión durante una hora, sin cambios de posición luego de demostrar que con tetraciclina radiomarcada que la distribución es uniforme y completa21. El mejor material para pleurodesis es el talco que está compitiendo actualmente con el nitrato de plata13,-23,26. Nuestra experiencia con este último es limitada pero en forma anecdótica podemos mencionar que cuando se empleo la reacción inflamatoria y el dolor fueron más severos.

Estos elementos son superiores a los demás y más baratos. Tampoco son nuevos23,24,25. La pleurodesis no está exenta de complicaciones y tampoco la recomendamos cuando hay sobreinfección del espacio pleural, ya que es frecuente que produzca fiebre transitoria pero también empiema. La evaluación radiológica posterior al procedimiento debe ser cuidadosa ya que se presentan alteraciones que pueden generar alguna preocupación si no se tiene experiencia 11.

Empiema en el Paciente con Cáncer

El alto riesgo de infección en estos pacientes hace que siempre se tenga en cuenta como diagnóstico diferencial el empiema. No se realiza toracentesis siempre que hay derrame. Si lo hay se evalúa cada caso individualmente27 y se decide el manejo en conjunto con oncólogos, internistas, neumólogos y cirujanos. Se hace balance de riesgo beneficio, para no realizar procedimientos que puedan desencadenar una sepsis. Es importante seguir cuidadosamente al paciente para no hacer un diagnostico tardío que sigue siendo un gran reto. La evaluación permanente puede evitar un mal desenlace. Es importante seguir la recuperación del sistema inmune antes de realizar cualquier procedimiento. El Nadir de quimioterapia se presenta después de 1 semana y se recupera usualmente 4 semanas después. Se debe confirmar un recuento leucocitario normal antes de reiniciar los medicamentos y de realizar punciones o drenajes. Si se confirma infección o el riesgo es alto se contraindica pleurodesis por ser el empiema complicación de este último13-,23,26.

Derrame Refractario

En algunos casos el derrame recurre a pesar de la pleurodesis, en estos casos se puede repetir la pleurodesis, utilizando nitrato de Plata24,25. El siguiente paso es la decorticación o el uso de un Shunt pleuro-peritoneal como el de Denver, que generalmente se deben reservar para pacientes en muy buen estado o con mejor pronóstico. La experiencia del servicio es limitada pero se ha utilizado con éxito el shunt de Denver en pacientes con linfoma tratados, que han quedado con el drenaje linfático obstruido después de quimioterapia y radioterapia mediastinal. Su costo es elevado y esto puede limitar su uso frecuente35,36,37.

Quilotórax

La causa más frecuente es linfoma . Los demás casos son postoperatorios de cirugía esofágica generalmente. El diagnóstico se sospecha cuando el drenaje es de color blanquecino o rosado. Se confirma obteniendo una muestra cuya medición de triglicéridos sea mayor de 110 mg/dL o por inmunoelectroforesis que demuestre quilomicrones.

Se puede usar medicina Nuclear. Si se trata de un linfoma la quimioterapia puede ser suficiente. El tratamiento médico se usa en forma escalonada empezando con dieta baja en grasas, luego Nutrición parenteral, somatostatina, pleurodesis y si no hay mejoría se evalúa la utilidad de ligadura quirúrgica, toracoscopia y a veces decorticación31,32,33,34.

Catéter Pericardico

Derrame Pericárdico

Un gran número de pacientes presenta derrame pleural neoplásico y pericárdico en forma simultánea o individual. Su diagnóstico se sospecha por ingurgitación yugular, disnea, ruidos cardiacos velados y pulso paradójico. Se confirma por ecocardiograma. Se debe descartar previamente, Síndrome de vena cava superior que es similar clínicamente además de frecuente en estos pacientes. Se trataba usualmente con drenaje quirúrgico bajo anestesia local o general utilizando una sonda de Foley. Actualmente lo estamos tratando con drenaje por punción con catéteres de punción venosa, bajo visión ecográfica. Los resultados han sido buenos con costos más bajos28,29,30.

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