Crisis Asmática Severa, Gases Arteriales (GA)

Aunque la medición rutinaria de los gases arteriales tiene muy poco o ningún rol en la valoración de pacientes con asma leve o moderada, los GA son de utilidad en la valoración del paciente con SA. Cuando el VEF1 es menor de 1 Lt o el flujo pico es menor de 120 Lt/min. se recomienda el análisis de gases arteriales para documentar el grado de hipoxemia y para determinar el estado acido-básico del paciente.

Los pacientes en estados tempranos de SA frecuentemente presentan hipoxemia leve y alcalosis respiratoria. A medida que la obstrucción de la vía aérea va en aumento la PaCo2 se incrementa, dado básicamente por una inadecuada ventilación alveolar y un aumento del espacio muerto fisiológico. La hipercapnia usualmente no ocurre a menos que el VEF1 sea menor al 25% del predicho. Aunque su presencia indica una obstrucción severa y la posible necesidad de ventilación mecánica, la hipercapnia por sí sola no es una indicación de intubación. Igualmente la ausencia de hipercapnia no excluye la posibilidad de una obstrucción severa de la vía aérea y de un paro respiratorio.

La acidosis metabólica es más frecuente que ocurra en hombres con obstrucciones severas de la vía aérea e hipoxemia. Esta acidosis se asocia con aumento de las concentraciones del ácido láctico y con la infusión de Beta-Agonistas adrenérgicos de forma parenteral. Otras posibilidades involucradas en la generación de hiperlactatemia incluyen un aumento del trabajo respiratorio (resultando en metabolismo anaeróbico), hipoxia tisular, alcalosis intracelular o disminución del aclaramiento hepático del lactato (el cual puede desarrollarse por una congestión pasiva hepática asociada con latas presiones intratoracicas). Probablemente en estudios posteriores se tendrán más luces acerca del entendimiento de la patogénesis del acidosis láctica en el asma aguda. Creemos que no es necesario repetir periódicamente los GA para valorar si el paciente está mejorando o empeorando. En la mayoría de los casos los juicios clínicos pueden ser hechos basados en el Examen físico observando la posición del paciente, el uso de músculos accesorios, diaforesis, la auscultación pulmonar y las determinaciones del flujo pico.

Estudios Radiológicos

La radiografía del tórax tiene poca importancia en la valoración y manejo de pacientes con asma leve y moderada, con hallazgos que influyen sobre las decisiones terapéuticas solamente en un 4 a 5%. Las radiografías de tórax solo estaría indicadas en pacientes que presenten signos o síntomas que sugieran barotrauma (dolor torácico, crujido mediastinal, enfisema subcutáneo, inestabilidad Cardiovascular o ruidos respiratorios asimétricos), hallazgos sugestivos de neumonía, signos focales en el exámen del tórax o simplemente cuando para el clínico no es claro que el asma sea la causa de la dificultad respiratoria.

Criterios de Admisión

Cuando valoraciones repetidas demuestran una buena respuesta a la terapia inicial en Urgencias, se puede enviar a casa con seguimientos posteriores. Los pacientes en este grupo deben tener mejorías significativas de la fatiga, mejoría de los ruidos respiratorios al Examen Fisco así como un flujo pico ó VEF1 mayor o igual al 70% del predicho. Se recomienda la observación por un mínimo de 30 minutos después de la última dosis del Beta-Agonistas para asegurar la estabilidad previa a la salida. Antes de ésta los pacientes deben tener instrucciones médicas por escrito que incluya un plan de acción para ser llevado a cabo en el caso en que los síntomas empeoren.

Pacientes con hallazgos de obstrucción severa de la vía aérea (uso de músculos accesorios de la respiración, PP mayor de 12 mm de Hg, diaforesis, imposibilidad para acostarse, hipercapnia o flujo pico menor del 40% del predicho) que demuestran una pobre respuesta a la terapia inicial (menos del 10% del aumento del flujo pico) o que se deterioren a pesar de la terapia, deben ser remitidos prontamente a la Unidad de Cuidado Intensivo (UCI). Otras indicaciones para la admisión inmediata a la UCI incluyen el paro respiratorio, la alteración en el estado de conciencia y la toxicidad cardíaca (taquiarritmias, angina o infarto del miocardio).

Una respuesta incompleta al tratamiento es definida como la persistencia de disnea o fatiga y un flujo pico o VEF1 entre el 40 al 70% del predicho. Estos pacientes requieren permanecer en Urgencias en observación. En general se deben tratar pacientes por un período hasta de 6 horas en Urgencias antes de decidir su movilización a otras áreas. Este período de tiempo permite la valoración para la respuesta inicial a los corticoides y para identificar aquellos pacientes a los cuales se les dará salida disminuyendo así el riesgo de reingreso a la sala de Urgencias.

Otros factores que influyen en la decisión de admitir o remitir pacientes a la casa incluyen la medicación previa a la visita de Urgencias. Los pacientes que se han deteriorado a pesar del uso de esteroides en su casa deben ser considerados para su admisión. Otros elementos que deben ser tenidos en cuenta a favor de la admisión de pacientes incluyen el ambiente del hogar en donde exposición a alergenos y el cigarrillo pueden condicionar mayor deterioro y la necesidad de terapia supervisada directamente para pacientes mentalmente perturbados.

Manejo Farmacológico

TERAPIA ESTANDAR
1. Beta-Agonistas

Los Beta-Agonistas inhalados son la droga de elección para el tratamiento de la broncoconstricción mediada por el músculo liso en el asma aguda. Su inicio de acción es rápido y sus efectos colaterales son generalmente bien tolerados. Los Beta-Agonistas de larga acción como el Salmeterol no están indicados en el tratamiento del asma aguda por su lento inicio de acción. El grado de broncoconstricción puede afectar adversamente la duración de la actividad de los Betamiméticos(Curva dosis-respuesta) debido a lo cual se necesitan dosis más frecuentes. La broncoconstricción generada por la contracción del músculo liso bronquial se ve potenciada por la estrechez de la vía aérea resultante de la inflamación y el edema.

Comúnmente el tratamiento inicial consiste en 2.5 mg de Albuterol por nebulización cada 20 minutos por 60 minutos (tres dosis) seguido de tratamiento cada hora durante las primeras 6 horas de terapia. Los tratamientos inhalados pueden ser dados continuamente a pacientes severamente obstruidos hasta que se logre una respuesta clínica adecuada o los efectos adversos limiten su administración (excesiva taquicardia, arritmias o tremor). El uso previo de Beta-Agonistas inhalados en la casa no debe limitar su uso en Urgencias a menos que sean identificados efectos adversos. Muchos pacientes han demostrado una respuesta a los B2agonistas inhalados en Urgencias a pesar de su uso previo en la casa, probablemente asociado con la técnica de inhalación.

Datos recientes sugieren que en pacientes no intubados el uso de inhaladores de dosis medida combinados con espaciadores son tan efectivos como las nebulizaciones siendo más rápidos y baratos. Actualmente muchos clínicos prefieren el uso de nebulizadores dado que se requieren pocas instrucciones para su uso así como menos supervisión y menos coordinación por parte de los pacientes. El uso de inhaladores de dosis medida ha mostrado resultados poco exitosos en pacientes con enfermedad neuromuscular, pacientes con alteraciones psiquiátricas o aquellos con inhabilidad para entender las instrucciones acerca de su uso. No se ha podido demostrar que la severidad de la obstrucción se relacione con fallas en el uso de inhaladores.

La administración subcutánea de epinefrina o sulfato de terbutalina no trae ninguna ventaja en relación con el uso de Beta-Agonistas inhalados con excepción de los pacientes que son incapaces de cooperar (deterioro del sensorio o paro cardiopulmonar). En ellos la terapia subcutánea puede ser considerada. En pacientes en los cuales no se ha podido obtener una respuesta adecuada a los B2 inhalados no se ha podido demostrar ventajas adicionales del uso parenteral de esas sustancias. En el caso de que el médico tome la decisión de usar los B2 agonistas por vía parenteral se debe tener especial cuidado con la hipocalemia, la acidosis láctica y las arritmias cardíaca. No se ha observado tampoco ventaja con la administración de B2 más específicos como el Sulfato de Terbutalina en comparación con la Epinefrina, a excepción de las pacientes embarazadas en que la Epinefrina se ha asociado con malformaciones congénitas y disminución del flujo sanguíneo uterino.

En ellas, la terbutalina es el B2 Agonista preferido si se decide utilizar la ruta parenteral. Es importante anotar que la terbutalina inhibe la contractilidad uterina.

En nuestra práctica diaria raramente usamos B2 agonistas por vía I.V. para el tratamiento del SA. En casos individuales, la administración de estos medicamentos por vía parenteral debe ser considerada, generalmente para tratar asmáticos menores de 40 años que no han respondido a la terapia inhalada o subcutánea, en quienes el paro respiratorio es inminente o en pacientes cuya obstrucción de la vía aérea está asociada con niveles alarmantes de hiperinsuflación pulmonar durante la ventilación mecánica.

Los B2 agonistas no son por si solos suficientes para tratar pacientes con exacerbaciones agudas del asma. El subgrupo de pacientes con enfermedad lenta progresiva tiene una inflamación significativa de la vía aérea la cual necesita ser tratada específicamente con agentes antiinflamatorios. Los esteroides potencian los efectos de los B2 miméticos en la relajación del músculo liso.

Corticoesteroides

El tratamiento de la inflamación de la pared de la vía aérea con esteroides potencia los efectos de los B2 miméticos en la relajación del músculo liso, disminuyendo la taquifilaxia hacia los B2 miméticos y reduciendo la producción de moco. Los espcialistas que trabajen en los servicios de Urgencias deben desarrollar las habilidades necesarias para identificar tempranamente el paciente severamente obstruido y así intervenir pronta y agresivamente. Los esteroides dados en Urgencias reducen significativamente las tasas de Admisión y el número de futuras recaídas en los próximos 7 a 10 días. Se recomienda la administración parenteral de 40 mgrs I.V. de metilprednisolona cada 6 horas o de 60 mgrs de prednisona administradas oralmente cada 6 a 8 horas por 36 a 48 horas dependiendo de las condiciones de cada paciente. Se requieren estudios posteriores para establecer la dosis y frecuencia ideal de la administración de esteroides.

Se debe tener mucho cuidado con los efectos colaterales sistémicos asociados al uso crónico de esteroides como es el caso de la hipertensión, la hiperglicemia, la hipocalemia y las alteraciones psiquiátricas, alcalosis metabólicas y edema de miembros inferiores. Cuando se usan simultáneamente esteroides sistémicos con relajantes musculares no despolarizantes se puede favorecer el desarrollo de miopatía en asma aguda severa.

Oxigeno

La obstrucción, la presencia de moco, la broncoconstricción, causan alteraciones en la relación V/Q e hipoxemia. El Shunt en el asma aguda severa es generalmente muy bajo(solamente el 1.5 % del flujo sanguíneo pulmonar), por lo cual la corrección de la hipoxemia requiere modestas administraciones de oxígeno (1 a 3 Lts/min. de oxígeno administrados por cánula nasal). La administración rutinaria de O2 en flujos bajos es una práctica segura si no se tiene la opción de una monitoría continua con pulsoximetría o existe la presencia de una enfermedad comórbida como es el caso de la enfermedad coronaria, Cuando los flujos bajos de O2 por cánula nasal no son capaces de mantener una saturación arterial de O2 mayor del 90%, se recomienda la toma de gases arteriales para confirmar la hipoxemia. En general la hipoxemia refractaria es muy rara y en caso de que se presente, se deben sospechar diagnósticos clínicos adicionales como es el caso de la neumonía, la aspiración, atelectasias agudas lobares y el barotrauma. El O2 también protege en contra de moderados descensos de la PaO2 que se observan después de la administración de B2 agonistas como resultado de la vasodilatación pulmonar y el aumento del flujo hacia unidades con baja relación V/Q.

Anticolinerficos

Los datos existentes en este momento apoyan el uso de agentes anticolinérgicos en pacientes con asma aguda, sin embargo, estas sustancias no deben considerarse medicamentos de primera línea. Los anticolinérgicos producen menos broncodilatación que los B2 agonistas con grandes variaciones en las respuestas clínicas, indicando que el mecanismo colinérgico juega un papel variable en pacientes con asma aguda. Los anticolinérgicos pueden ser particularmente útiles en el manejo de pacientes con broncoespasmo inducido por B-Bloqueadores o en pacientes con obstrucción muy severa del flujo aéreo (VEF1 menor del 25% del predicho).

Actualmente se disponen de tres medicamentos dentro de este grupo: El Sulfato de Atropina, Bromuro de Ipratropium y el Glicopirrolato. El Sulfato de Atropina es la menos deseable de estas tres drogas y no es recomendada para el tratamiento del asma aguda, esta droga se absorbe por las vías aéreas, dado que su estructura involucra una amina terciaria causando gran cantidad de efectos sistémicos indeseados, además pude dificultar el aclaramiento mucociliar.

Por otro lado tanto el Bromuro de Ipratropium como el Glicopirrolato son ambos recomendados en el tratamiento de pacientes que no han respondido adecuadamente a los B2 agonistas y a los esteroides dado que en su estructura se encuentra una amina cuaternaria su absorción es mínima, limitando la presencia de efectos sistémicos indeseables. El Bromuro de Ipratropium potencia los efectos broncodilatadores de los B2 miméticos. Nuestra aproximación hacia los anticolinérgicos es considerar el Bromuro de Ipratropium y el Glicopirrolato como drogas de segunda línea en pacientes que no respondieron adecuadamente a Beta-Agonistas y esteroides. Nosotros administramos entre 4 y 10 inhalaciones de Bromuro de Ipratropium con espaciador cada 20 minutos, en general no continuamos su administración por más de tres dosis a no ser que se observe una respuesta clínica objetivizada con el aumento del flujo pico.

Teofilina

Como monoterapia la teofilina es inferior frente a los B-Agonistas en el manejo del asma aguda. La adición de teofilina a los B-Agonistas en las primeras horas de tratamiento no confiere beneficios adicionales y el uso de teofilina aumenta la incidencia de temblor, náuseas, ansiedad, palpitaciones y taquicardia. Algunos estudios han mostrado que el uso de Teofilina en los servicios de Urgencias puede disminuir el número de hospitalizaciones en pacientes con ataques de asma aguda aún sin modificar las mediciones objetivas del flujo de aire. Estos hallazgos hacen sugerir que los beneficios de la Teofilina se obtienen por vías diferentes a la broncodilatación como es el caso de los efectos antiinflamatorios o los efectos de la función de los músculos respiratorios.

Resumiendo los datos disponibles hasta el momento no se recomienda el uso de teofilina en los ataques de asma aguda, sin embargo, pensamos que se necesitan estudios posteriores para determinar el papel de la Teofilina en el manejo a corto y a largo plazo del paciente con asma. Mientras el debate continúa, nuestra aproximación es añadir teofilina a los pacientes con respuesta pobre o incompleta a los B2 agonistas y a los esteroides. Algunos autores han demostrado el uso seguro de la teofilina si se dispone de la dosificación sérica del medicamento. Es así como los niveles de teofilina deben ser chequeados posterior a las 6 horas de la dosis de carga para evitar efectos tóxicos y planear las dosis subsiguientes. Se prefieren mantener los niveles entre 8 y 12 microgramos/ml para evitar la toxicidad. Hay ciertos factores que pueden disminuir el aclaramiento de teofilina y aumentar el riesgo de toxicidad como son la falla cardíaca congestiva, la falla hepática y gran cantidad de medicamentos entre los cuales encontramos las quinolonas, los macrólidos y la cimetidina.