Revisiones Tradicionales Versus Revisiones Sistemáticas

A diferencia de las revisiones tradicionales de la literatura en salud, y de los comentarios planteados por expertos en contenido, las revisiones sistemáticas se adhieren a una metodología científica que busca minimizar los sesgos y la imprecisión que naturalmente puede ocurrir dentro de este proceso. Permiten ser replicadas de modo que en vez de reflejar el punto de vista subjetivo de “expertos” en un área determinada, generan inferencias ponderadas con base en la selección y el análisis de la evidencia disponible. Esto no significa que su introducción elimine el valor que tiene la presentación de artículos basados en la experiencia acumulada por los clínicos alrededor de un problema en salud. Las revisiones sistemáticas no reemplazan ninguna otra postura metodológica, sino que, tal y como sucede con otros diseños de investigación, su pertinencia se relaciona con la naturaleza de la pregunta bajo estudio y con el “estado del arte” de la información disponible.

Desarrollo de una revisión sistemática:

Una vez se ha planteado la necesidad de llevar a cabo una revisión sistemática, este proceso sigue varias etapas:

1. Desarrollo de un protocolo de revisión sistemática
2. Formulación de la pregunta de la revisión sistemática
3. Identificación de la literatura
4. Selección de los estudios
5. Evaluación de la calidad de los estudios
6. Recolección de los datos y control de los procesos
7. Síntesis de los datos
8. Reporte y difusión
9. Incorporación en la práctica.

A continuación presentaremos brevemente lo que caracteriza cada una de estas etapas.

Desarrollo de un protocolo de revisión sistemática:

El protocolo es la carta de navegación de una revisión sistemática y su importancia es equivalente a la que tiene cualquier protocolo dentro de un estudio primario. En el se especifican los componentes de la pregunta que la revisión sistemática pretende responder, las estrategias para identificar los estudios primarios que serán la base de su desarrollo y la manera como se recolectará, evaluará y analizará la evidencia. Dado que las revisiones sistemáticas son análisis retrospectivos de datos que han sido recogidos por otros investigadores, es importante que el proceso esté bien definido y que sea tan riguroso como sea posible7. Cuando se hace explícito un protocolo, se garantiza que la revisión sistemática siga un procedimiento riguroso que pueda ser replicado por otros. Sin un protocolo, es posible que la selección de los estudios y los análisis, se hagan en función de los resultados, lo cual es una fuente importante de sesgo.

Formulación de la pregunta de la revisión sistemática:

Una revisión sistemática puede plantear preguntas principales y preguntas de orden secundario. Las preguntas bien formuladas generalmente no aparecen espontáneamente sino que surgen de un cuerpo de conocimiento ya formado. Su finalidad es orientar el proceso de la revisión al permitir tomar decisiones acerca del tipo de estudios que se van a incluir y la manera como se van a resumir sus datos. Para ello, es útil desarticular la pregunta en sus componentes principales:

· Qué tipo de participantes:

Es decir, cuál es la población que es objeto de estudio dentro de la revisión?. Esta población puede definirse en función de la presencia de una enfermedad o condición que se considere de interés y también de acuerdo con variables relacionadas con la edad, sexo, escolaridad, grado de patología, contexto en que se ofrece la intervención, etc. La definición de estos aspectos es crucial al momento de considerar el grado de generalización que pueden tener los hallazgos derivados de la revisión. Mientras más restringidos sean los criterios de inclusión de los participantes, menor será su poder de generalización a poblaciones que son heterogéneas en su composición, pero igualmente, mayor será la validez interna de la evidencia derivada de la revisión.

Por ejemplo, una revisión sistemática que pretende evaluar la efectividad del óxido nitroso inhalado para examinar su impacto sobre la morbilidad y la mortalidad en casos de insuficiencia respiratoria aguda por hipoxia, puede restringir la pregunta a una población de adultos tratados en unidades de cuidados intensivos y excluir a poblaciones de niños, neonatos en su primer mes de vida o sujetos con patologías cardiacas de tipo estructural.

· Qué tipo de comparaciones:

En este punto, hay que especificar cuáles son las intervenciones o exposiciones de interés, y cuales son los grupos de comparación que se van a permitir dentro de la revisión (placebo, intervenciones activas, intervenciones múltiples, etc.). Por ejemplo, una revisión puede estar interesada en evaluar si los cristaloides hipertónicos reducen la mortalidad en pacientes con hipovolemia con y sin trauma cerebral. En este caso, puede decidir que incluirá aquellos ensayos que comparen los cristaloides hipertónicos contra cristaloides hipotónicos y excluir aquellos ensayos sobre el uso de cristaloides hipertónicos con un coloide como adyuvante.

· Qué tipos de resultados?

En general, es recomendable incluir todos aquellos resultados que puedan ser significativos para las personas que toman decisiones acerca del problema planteado en la revisión. Por ejemplo, si se trata de una revisión sistemática que pretende evaluar la efectividad del tratamiento quirúrgico versus no quirúrgico para la bronquiectasia, además de tener en cuenta desenlaces relacionados con medidas clínicas de función pulmonar (VEF1, CVF, tasa de flujo espiratorio pico), tasas de exacerbación de la bronquiectasia (hospitalizaciones, marcadores de inflamación sistémica), hay otros desenlaces que tienen relevancia para los clínicos y los pacientes, tales como sobrevida y calidad de vida.

· Qué tipos de estudios?

Al hablar de revisiones sistemáticas, lo primero que viene a la cabeza es el término “ensayos clínicos controlados y aleatorizados”. Tradicionalmente se ha considerado que el tipo de estudios primarios que siempre alimentan a una revisión sistemática son aquellos que utilizan un diseño experimental, con asignación al azar, con el objeto de responder preguntas relacionadas con la eficacia o la efectividad de una intervención. Sin embargo, es posible que otros tipos de diseños resulten más apropiados para abordar otro tipo de preguntas. Por ejemplo, si la revisión sistemática aborda preguntas referentes a factores de riesgo, quizás sería útil incluir estudios analíticos observacionales de cohortes o casos y controles. O bien, si la pregunta se refiere a la efectividad y exactitud de un procedimiento diagnóstico, tal vez resultaría más adecuado seleccionar estudios transversales. La decisión de qué tipo de estudios incluir dentro de una revisión sistemática debe tomarse teniendo en cuenta cuál es el tipo de evidencia disponible que resulta más adecuado para responder a la pregunta en cuestión.

Una vez se han desarticulado los componentes clave de la pregunta de la revisión sistemática, se ha avanzado en la definición de los elementos que habrá que considerar dentro de la estrategia de búsqueda para identificar los estudios primarios.

Identificación de la literatura

Una de las diferencias fundamentales entre una revisión sistemática y una revisión tradicional es que en la primera la búsqueda de la literatura es global y busca controlar la introducción de sesgos en el proceso. Para ello es importante definir una estrategia de búsqueda para identificar los estudios que sean relevantes y especificar cuáles serán las fuentes de información necesarias para identificar los estudios. Al diseñarse una estrategia de búsqueda se garantiza que la identificación de los estudios siga un plan riguroso que reduce la introducción de errores sistemáticos en el proceso. Pero también hay que reconocer que su preparación es dispendiosa, aumenta los recursos y requiere de la asesoría de personas especializadas en búsquedas de la literatura. Una buena estrategia de búsqueda debe ser SENSIBLE, es decir, debe ser comprensiva y poder abarcar todos los estudios relevantes que se hayan realizado en el tema, pero a la vez debe intentar ser ESPECIFICAS, es decir, que pueda excluir todos aquellos artículos que sean irrelevantes.

De otra parte, también hay que definir cuáles serán las fuentes de información para localizar los estudios. Estas pueden ser: bases de datos electrónicas en medicina o temas de salud (como MEDLINE, EMBASE, CINAHL, SCISEARCH, PsycLIT), bases de datos electrónicas con un foco específico (por ejemplo, Cochrane Controlled Trials Register – que se encuentra dentro de la Cochrane Library – , Health Technology Assessment (HTA) Database, NHS-EED), listas de referencias de artículos publicados, revistas científicas, “literatura gris”, memorias de congresos, contacto con otros investigadores en el tema y con la industria farmacéutica entre otros.

El incremento de la amplitud de una búsqueda implica una reducción en su precisión y la identificación de artículos que pueden no ser relevantes. Aunque es importante que este proceso sea lo más exhaustivo posible, siempre hay que lograr un equilibrio entre exhaustividad y precisión8. Lo que sin duda es importante es que este proceso debe ser transparente y susceptible de ser replicable.