Revisiones Sistemáticas de la Literatura en Salud, Selección de los Estudios

El objetivo de esta fase es identificar aquellos artículos que ayuden a responder las preguntas planteadas en la revisión. Por lo tanto es importante que se definan unos criterios para incluir y excluir los estudios de la revisión con base en los componentes de la pregunta (es decir, los participantes, las intervenciones, los resultados y el tipo de diseño)9. La idea es que se incluyan en la revisión únicamente aquellos estudios que cumplen TODOS los criterios de inclusión y que se excluyan aquellos que no lo hacen. Puede ser útil realizar una prueba piloto sobre la aplicación de los criterios a una muestra de artículos (de diez a doce publicaciones) con el fin de clarificar tales criterios, entrenar a las personas que los aplicarán y asegurarse de que pueden ser aplicados sistemáticamente por más de una persona.

Evaluación de la calidad de los estudios:

Una evaluación crítica de la calidad de los estudios individuales que se incluirán en una revisión es un paso necesario para limitar los sesgos, formarse una idea de las potenciales comparaciones y guiar la interpretación de los resultados. La definición de un punto de corte basado en la calidad de los estudios garantiza que la revisión tiene un nivel mínimo de calidad y representa varias ventajas: 1) explorar las diferencias de calidad entre los estudios como posible fuente de heterogeneidad de los resultados y 2) permite ponderar sus resultados en proporción a su calidad dentro de un metanálisis. Esto implica hacer una apreciación crítica de la validez interna y externa de cada estudio, de las características de su diseño y de la variabilidad que existe entre aquellos estudios que tienen un diseño similar, en cuanto a su ejecución.

Por ejemplo, cuando se tratan de ensayos clínicos controlados aleatorios, es importante tener en consideración qué tan adecuada fue la implementación de ciertas estrategias para controlar la introducción de sesgos en el estudio tales como el método de aleatorización, el enmascaramiento en la asignación de los participantes a las intervenciones y el cegamiento en la evaluación de los resultados, entre otros.

Para tal fin, se han desarrollado diversos instrumentos para evaluar la calidad de los estudios que se incluyen en una revisión sistemática. Estos pueden ser instrumentos de calidad que se basan en aspectos individuales o componentes del diseño, conducción y análisis de un estudio, hasta escalas de calidad que han sido sometidas previamente a procesos de calibración. No obstante, la mayoría de estos instrumentos no han sido desarrollados de manera rigurosa10. Algunos colocan un mayor énfasis en diferentes dimensiones de la calidad en comparación con otros, por lo que esta variación en los criterios que utilizan, puede hacer que se tengan diferentes evaluaciones de los mismos estudios y diferentes estimativos de resumen dentro de un metanálisis que incluya dichos estudios11.

Recolección de los datos y control de los procesos

Para recolectar los datos de los estudios primarios, en primer lugar es necesario diseñar formatos que faciliten la selección de la información necesaria a partir de tales estudios. Es preferible que estos formatos sean evaluados antes de que sean implementados dentro de la revisión. Su función es actuar como un puente entre lo que los investigadores de los estudios primarios reportan y lo que un revisor informa en una revisión sistemática. Así, dentro de ellos se registra la información extraída de los estudios con respecto a las variables de interés dentro de la revisión sistemática, las características de las poblaciones de estudio, las intervenciones, el diseño, las medidas de resultado y el estatus del estudio dentro de la revisión (incluido, excluido, pendiente de ser evaluado).

Síntesis de los datos

El objetivo de la síntesis de los datos dentro de una revisión sistemática es recolectar y resumir los resultados de los estudios primarios incluidos en la revisión7. Esto puede llevarse a cabo mediante una síntesis descriptiva de los estudios (cualitativa), mediante el empleo de técnicas estadísticas para combinar sus resultados (metanálisis) o bien mediante ambas estrategias. El término revisión sistemática no es sinónimo de metanálisis. El término metanálisis se reserva para designar los procedimientos estadísticos que se aplican al combinar cuantitativamente los resultados de los estudios dentro de una revisión. Pueden haber revisiones sistemáticas sin que se haga un metanálisis dentro de ellas. Esto sucede habitualmente bien sea porque no se pudieron recolectar los datos necesarios para realizarlo o bien, porque no resulta adecuado su empleo debido a que los datos son escasos o cuando los estudios son demasiado heterogéneos entre sí como para que puedan combinarse.

No nos detendremos aquí en una explicación detallada de las medidas para determinar la magnitud del efecto que se quiere estudiar dentro de un metanálisis. Para ello, remitimos al lector a textos que hacen una presentación bastante amplia al respecto12, 13), 14.

Reporte y difusión

La preparación del reporte de una revisión sistemática es una parte integral del proceso global. Su función es permitir a los lectores juzgar la validez y las implicaciones de sus hallazgos. Hay ciertos elementos que es importante incluir al momento de interpretar los resultados de una revisión sistemática y tienen que ver con la solidez de la evidencia que se ha evaluado, la aplicabilidad de los resultados dentro de la práctica clínica, y una discusión relacionada con el balance entre los beneficios esperados y los posibles efectos nocivos y

costos de la intervención de interés. Estos elementos permitirán informar a clínicos, pacientes y a aquellas personas que elaboran las políticas de atención en salud acerca del valor que puede tener una intervención dentro de un contexto en particular.

Existen diversos recursos para difundir el reporte de una revisión sistemática, ya sea mediante su publicación en revistas científicas, o bien bajo el amparo de iniciativas internacionales como la Colaboración Cochrane. Para más información al respecto, remitirse a www.cochrane.es, el cual es el site en Internet del Centro Cochrane Iberoamericano dentro del cual Colombia tiene una participación a través del Centro Cochrane Coordinador Colombiano.

BIBLIOGRAFIA 

1. Light RJ, Smith PV. Accumultaing evidence: procedures for resolving contradictions among differente research studies. Harv Educ Rev 1971; 41:429-71
2. Glass GV. Primary, secondary, and meta-analysis of research. Educ Res 1976;5:3-8.
3. Rosenthal R. Combining rsults of independent studies. Psycholl Bull 1978;85(1):185-93
4. Jackson GB. Methods for integrative reviews. Rev Educ Res 1980;50:438-60.
5. Mulrow CD. The medical review article: state of the science. Ann Intern Med 1987;106(3):485-8.
6. Oxman AD, Guyatt GH. Guidelines for reading literature reviews. Can Med Assoc J 1988;138(8):697-703.
7. Light RJ, Pillemer DB. Organizing a reviewing strategy. En: Summing Up: The Science of Reviewing Research. Cambridge, Massachusetts: Harvard University Press, 1984.
8. Dickersin K, Scherer R, Lefebvre C. Identifying relevant studies for systemtic reviews. BMJ 1994; 309: 1286-91.
9. Slavin B. Best evidence synthesis: an intelligent alternative to meta-analysis?. J Clin Epidemiol 1995; 48:9-18.
10. Moher D, Jadad AR, Nichol G, Penman M, Tugwell P, Walsh S. Assesing the quality of randomized controlled trials: an annotated bibliorgraphy of scales and checklists. Control Clin Trials 1995; 16:62-73.
11. Jüni P, Witschi A, Blosch R, Eggar M. The hazards of scoring the quality of clinical trials for meta-analysis. JAMA 1999; 282:1054-60.
12. Cooper H, Hedges LV, editores. The Handbook of Research Synthesis. Parte IV: Statistically Analyzing Effect Sizes. New York: Russell Sage Foundation, 1994.
13. Parmar M, Torri V, Stewart L. Extracting summary statistics to perform meta-analysis of the published literature for survival endpoints. Statistics in Medicine 1998; 17:2815-34.
14. Fahey T, Griffiths S, Peters TJ. Evidence based purchasing: understanding results of clinical trials and systematic reviews. BMJ 1995; 311:1056-59.

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