Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, Discusión

La mayoría de los pacientes del programa de oxígeno domiciliario tenían EPOC (48.5%) y en el momento del ingreso al programa, 52% se clasificaron como EPOC severo y 19% como EPOC leve. Se observó hipoxemia moderada a severa con desaturación importante (80 +/- 7%) y en la mayoría de pacientes había manifestaciones de hipoxia tisular (hipertensión pulmonar en el 94% y eritrocitosis en el 35%). Aunque en gran parte de los pacientes se encontró hipoxemia moderada y severa, el 38% no cumplieron los criterios de inclusión al programa por valores aislados de PaO2 (PaO2 < 45 mmHg), sino por presencia de signos de hipoxia tisular crónica. El 21% de los pacientes tenían grados de hipoxemia leve y aun así presentaban hipertensión pulmonar o eritrocitosis. Lo anterior indica la necesidad de conocer el comportamiento de los gases arteriales y los efectos de la hipoxemia crónica de estos pacientes a la altura de Bogotá (2640m).

Dado que los valores normales de PaO2 a la altura de Bogotá son bastantes cercanos a los niveles de hipoxemia definidos para el nivel del mar y que son los mismos a partir de los cuales se inclina la curva de disociación de la hemoglobina, se puede suponer hipotéticamente que alteraciones funcionales pulmonares leves se asocian a cambios en la PaO2 y por tanto, a cambios significativos de la saturación de oxígeno. Así, formas más leves de enfermedad pulmonar podrían asociarse a hipoxia tisular, hipertensión pulmonar y eritrocitosis. De otra forma, se desconoce si los mecanismos adaptativos de vivir en la altura modifican el nivel de PaO2 y saturación al cual se desencadenan las complicaciones de la hipoxemia crónica. Aunque desconocemos este comportamiento, sabemos por otros estudios que la hipoxemia en ejercicio y/o durante el sueño es factor agravante de este problema. En estos pacientes pueden encontrarse grados de hipoxemia leve en vigilia, pero grados severos de desaturación nocturna, particularmente durante el sueño MOR (movimientos oculares rápidos)16-17.

De otro lado, la ocurrencia de apnea del sueño en pacientes con EPOC (síndrome de sobreposición) es alta (10-15%), lo cual es un factor que contribuye a mayor hipoxemia durante el sueño18-19. Finalmente, algunos pacientes con EPOC e hipoxemia leve o normoxemia en reposo, pueden presentar grados severos de hipoxemia durante el ejercicio20.

Aunque conocemos los beneficios del uso de oxígeno a largo plazo en pacientes con EPOC, es una modalidad terapéutica costosa que requiere criterios claros para su prescripción. Estudios recientes, a alturas inferiores a Bogotá, sugieren que en pacientes con EPOC y niveles de hipoxemia leve no hay beneficio en mejorar la sobrevida con el uso de oxígeno domiciliario. Adicionalmente, no se ha demostrado beneficio con el uso del oxígeno en pacientes con EPOC y solamente hipoxemia nocturna en cuanto a aumento de la sobrevida o retardo de su uso en forma permanente24-25. Por todo lo anterior, es necesario realizar estudios para determinar pautas claras de recomendación de oxígeno domiciliario en pacientes con EPOC a alturas intermedias y se debe investigar el papel de la hipoxemia nocturna o durante el ejercicio como contribuyentes de la hipertensión pulmonar y eritrocitosis en los pacientes con grados leves de hipoxemia en reposo.

En los pacientes con EPOC observamos asociación significativa entre la PaCO2 y el VEF1 en valor absoluto y expresado como porcentaje, lo cual se correlaciona con datos de trabajos realizados previamente. No se encontró un valor de VEF1, absoluto o como porcentaje, al cual se desarrolla retención CO2. La baja correlación entre el grado de obstrucción y la PaCO2 se debe a que la variabilidad de esta última se explica por otros factores como la fuerza muscular respiratoria, la respuesta ventilatoria al CO2, el grado de alteración ventilación perfusión, la ventilación voluntaria máxima y la capacidad inspiratoria11,12,21. Estudios previos en Bogotá por Szeinuk, mostraron asociación significativa entre el VEF1 y la PaO2 y la PaCO2 con un mejor grado de correlación (Para la PaO2 de 0.45 y para la PaCO2 de -.5110). Las diferencias entre estos estudios pueden ser explicadas porque nuestros pacientes son un grupo seleccionado, ya que son integrantes del programa de oxígeno domiciliario y adicionalmente, son un grupo heterogéneo que incluye tanto hombres como mujeres con EPOC, y en este último grupo, hay mujeres con EPOC por humo de leña, que tienen características espirométricas y gasimétricas diferentes según se ha descrito22.

La baja correlación entre VEF1 y PaO2 encontrada en nuestro estudio es similar a un estudio previo realizado a una altura inferior a Bogotá, donde se determinó que debido a esto, el VEF1 no es un buen predictor de la PaO2 en pacientes con EPOC estable23. Aunque el VEF1 no es el parámetro ideal y la correlación con las variables PaO2 y PaCO2 es baja, su medición es importante en la determinación del grado de severidad de esta enfermedad según se observa en estos pacientes a la altura de Bogotá.

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