Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, Materiales y Metodos

Se realizó un estudio retrospectivo descriptivo de los pacientes del programa de oxígeno domiciliario del Hospital Central de la Policía Nacional en Bogotá, incluidos hasta agosto de 1999. En el grupo de pacientes con EPOC se describieron las características de la espirometría, de los gases arteriales y la presencia de hipertensión pulmonar y eritrocitosis.

Para el ingreso al programa, todos los pacientes tenían estabilidad clínica de porf lo menos cuatro semanas y tratamiento médico óptimo. Para el diagnóstico de EPOC se utilizaron los criterios diagnósticos de la Sociedad Colombiana de Neumología9. Se realizó curva de flujo volumen según los criterios de la Sociedad Americana del Tórax (ATS) y se utilizaron las ecuaciones de referencia de Knudson13,14. La obstrucción al flujo de aire se definió como una relación VEF1/CVF menor al 70%. La clasificación de la severidad del EPOC se realizó según el porcentaje del predicho del VEF1: Leve (> 70%), moderado (50-69%) y severo (< 50%)15. Se realizó toma simultánea de gases arteriales con el paciente sentado respirando aire ambiente. Se definió hipercapnia como un valor de PaCO2 mayor a 35 mmHg. Se consideró como eritrocitosis un valor de hematocrito mayor a 55%. Se realizó ecocardiograma doppler color para determinar la presencia de hipertensión pulmonar (HTP), por signos indirectos o por cálculo de la presión sistólica en la arteria pulmonar en los pacientes en que fue posible realizar esta medición.

Para el análisis final se excluyeron los pacientes pediátricos, los pacientes con patologías cardiovasculares primarias, anormalidades de la caja torácica, trastornos primarios de la ventilación u otras causas de hipertensión pulmonar o poliglobulia, así como los pacientes con datos incompletos o no simultáneos de espirometría y gases arteriales. Se describe la distribución por sexos, los valores de edad, de la curva de flujo volumen, los gases arteriales y los hallazgos de hipertensión pulmonar o eritrocitosis.

Análisis estadístico: Se hizo una caracterización de la muestra utilizando medidas de resumen para las variables de naturaleza cuantitativa, de tendencia central (media), y de dispersión (mínimo, máximo y desviación estándar). Así mismo se estimaron las proporciones de las diferentes variables cualitativas. Se utilizó la prueba t de Student para diferencia de promedios en muestras independientes. Se efectuó un modelo de regresión lineal para determinar la asociación de la PaCO2 y PaO2 con las diferentes variables. Se construyeron curvas de características operativas para el receptor (COR) para evaluar el nivel de VEF1 al cual había retención de CO2, según la definición previa de hipercapnia. El nivel de significación utilizado fue del 5%. Para el cálculo de las estadísticas se utilizó el software SPSS, versión 10.0.

Resultados

Se revisaron un total de 235 pacientes adultos del programa de oxígeno domiciliario de la Policía Nacional. La mayoría de estos pacientes tenían EPOC (48.5%). Los otros pacientes tenían diagnóstico de enfermedad pulmonar intersticial (EPID) (7.5%), trastornos del sueño o de la ventilación (17.5%), patología cardiovascular primaria (14.5%), enfermedad neoplásica primaria o metastásica a pleura o pulmón (6%) y otras causas de HTP como secuelas de tuberculosis, cor toracógeno y enfermedad vascular pulmonar (6%) (Tabla 3)(Figura 1). Había un gran número de pacientes (14%) con enfermedad cardiovascular, en su mayoría con cardiopatía dilatada, isquémica o hipertensiva, con fracción de eyección del ventrículo izquierdo inferior al 30% y falla cardíaca crónica.

Tabla No. 3 Diagnósticos de los pacientes adultos del programa de oxígeno domiciliario.

DIAGNÓSTICO	No	%
EPOC EPID ALTERACIÓN SUEÑO/VENTILACIÓN ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR NEOPLASIA PRIMARIA o METASTASICA OTROS (Cor toracógeno, enf vascular pulmonar, secuelas TBC) TOTAL	114 18 41 34 14 14 235	48.5 7.5 17.5 14.5 6 6 100

Figura No. 1 Diagnósticos de los pacientes del programa de oxígeno domiciliario.

De los 114 pacientes con diagnóstico de EPOC se excluyeron del análisis final 16 por enfermedad cardiovascular asociada diferente a cor pulmonale, 17 por no tener datos simultáneos de gases arteriales y espirometría y 8 por trastornos centrales de la ventilación asociados. Finalmente se analizaron 73 pacientes con edad promedio de 68 +/- 8 años, de los cuales el 73% eran hombres (Tabla 4).

En estos pacientes la capacidad vital forzada fue de 2.36 +/- .9 litros (81.4 +/- 25% del predicho), el VEF1 fue de 1.23 +/- .6 litros (54 +/- 25 % del predicho) y la relación VEF1/CVF de 50.3 +/- 11.6 %. Cuando se clasificaron según la severidad de la obstrucción teniendo en cuenta el porcentaje del VEF1 se encontró que el 18% eran EPOC leve (VEF1 > 70% del predicho), el 30% moderado (VEF1 50-69% del predicho) y el 52% severo (VEF1 < 50% el predicho) (Tabla 5).

Tabla No. 4 Descripción de los pacientes con EPOC73

Variable	*
Edad, años Hematocrito, % Hemoglobina, gr/dl PaO2, mmHg Saturación, % PaCO2, mmHg CVF, l CVF, % VEF1, l VEF1, % VEF1/CVF	68 +/- 8 53 +/- 8 18 +/- 3 45.0 +/- 5 80 +/- 7 35 +/- 5 2.36 +/- 0.9 81.4 +/- 25 1.23 +/- 0.6 54 +/- 25 50.3 +/-11
* Valores en promedio +/- desviación estándar

Tabla No. 5 Clasificación de la Severidad del EPOC por el porcentaje del VEF1

	VEF1, %	N (%/td>	PaO2, mmHg	SaO2, %	PaCO2, mmHg
Leve  Moderado Severo	> 70  50-69 < 50	14(19)  21(29) 38(52)	47.0 +/- 7  44.4 +/- 5 44.6 +/- 5	83.1 +/- 5  80.3 +/- 4  78.4 +/- 9**	31.9 +/- 5 35.0 +/- 4  36.1 +/- 4 *
L-M  y M-S ns   L-S  * p 0.014   **p 0.02

En los gases arteriales se observó hipoxemia moderada a severa con un promedio de PaO2 de 45 mmHg +/- 5 y de saturación del 80 +/-7 %. Se observaron grados variables de hipercapnia con niveles promedio de PaCO2 de 35 +/- 5 mmHg. Los valores de hemoglobina fueron de 18 +/- 3 gr/dl y de hematocrito de 53 +/- 8 % . En 25 pacientes (35%) las cifras de hematocrito fueron mayores a 55%.

Setenta de los 73 pacientes (96%) tenían hipertensión pulmonar evaluada por ecocardiograma (Tabla 4). De éstos, en 30 (41%) hubo signos indirectos sin posibilidad de cuantificación y en los otros 40 (55%) se logró el cálculo de la presión sistólica pulmonar. En los que se realizó esta medición el valor promedio de hipertensión pulmonar fue 60 +/- 15 mmHg y el valor máximo fue de 90 mmHg.

El 62% de los pacientes con EPOC, al momento del ingreso al programa, tenían valores de PaO2 en reposo iguales o inferiores a 45 mmHg. El 38% restante tenían PaO2 mayor a 45 mmHg y los criterios de inclusión al programa fueron signos de hipoxia crónica (hipertensión pulmonar o eritrocitosis). De este último grupo, 15 pacientes (21% del total) tenían hipoxemia leve para la edad.

Para los pacientes con EPOC no se encontró relación entre la PaO2 y las variables sexo, edad, hematocrito, capacidad vital forzada y VEF1 en valores absolutos. La relación fue significativa entre PaO2 y VEF1 expresado en porcentaje del predicho (p 0.04) con un grado de asociación bajo (r 0.232) (Tabla 6). Al analizar la saturación se encontró una asociación débil con el VEF1 en porcentaje del predicho. Para la PaCO2 se encontró una asociación estadísticamente significativa con la edad, la capacidad vital forzada, el VEF1 en valor absoluto, el VEF1 en porcentaje del predicho y con la relación VEF1/CVF. Aunque esta relación es estadísticamente significativa, su grado de asociación fue débil. La mejor asociación encontrada fue entre la PaCO2 y el VEF1 % del predicho (p 0.001 y r 0.396) (Tabla 6). En las curvas COR no se encontró un valor de VEF1 en valor absoluto o en porcentaje a partir del cual hubiera retención de CO2 (Figura 2).

Adicional al valor de PaCO2 mayor a 35 mmHg, se utilizó otros puntos de corte con iguales resultados. No se encontró asociación entre la PaO2, la PaCO2 y el grado de hipertensión pulmonar por ecocardiograma.

Tabla No. 6 Correlación entre la PaO2, PaCO2 y las variables espirométricas.

Variables gasimétricas	Variables espirométricas	r	r2	p
PaO2, mmHg PaCO2 , mmHg	VEF1, % CVF, % VEF1, L VEF1, % VEF1/CVF	0.232 0.324 0.249 0.396 0.264	0.054 0.105 0.062 0.156 0.07	0.048 0.005 0.033 0.001 0.024

 

Figura No. 2 Curvas COR de PaCO2 con VEF1 y VEF1(%)