Catéter de Arteria Pulmonar

Las vías de acceso son las mismas, pero su localización es más distal, en la arteria pulmonar principal derecha o izquierda. Se deberá visualizar a nivel de la aurícula izquierda o por debajo de ella, reflejando su localización en las ramas arteriales posteriores del lóbulo inferior, a tres centímetros de la línea media sobre la zona III de West, en donde reportará los mejores datos acerca de la presión capilar pulmonar. En ningún caso se debe ver en la radiografía, el balón inflado, ya que la presión contínua sobre las paredes del vaso sanguíneo da lugar de isquemia pulmonar la cual se reporta con una incidencia hata del 7%. No es infrecuente que la colocación del mismo sea difícil y dispendiosa con gran cantidad de movimientos rotatorios que lo lleven a enrrollarse en el ventrículo derecho, o que lo anuden con riesgo de lesionar las válvulas a su paso, o que quede muy distal produciendo infarto pulmonar (Figura No 13). Como otras complicaciones se han descrito las arritmias y el bloqueo A-V completo.

Figura No 13. Catéter de arteria pulmonar enrrollado.

Sondas A Estómago y Duodeno:
Se podrán ver a su paso por el esófago y deberán localizarse por debajo del diagragma. Se ha reportado una incidencia del 0.2% de complicaciones incluyendo neumotórax, hidroneumotórax, abcesos pulmonares, neumonía y empiema secundario a infusión de alimentos o medicación intrapleural o intrabronquial. Es así que la confirmación radiográfica de la posición de estas sondas es esencial previo a su uso.

Electrodos de Marcapasos:
Para el control de la posición de los marcapasos transcutáneos permanentes es de gran importancia la radiografía lateral de tórax y la punta del electrodo se debe ver detrás del esternón a 3-4 mm de la linea grasa epicárdica. Dentro de las complicaciones encontramos ruptura del electrodo con embolismo del segmento distal y fractura del electrodo lo cual puede no ser visualizado en radiografías simples de tórax requiriéndose estudios fluoroscópicos. Si es DDD deberá quedar un electrodo en aurícula derecha y el otro en ventrículo derecho.

Balón de Contrapulsacion Aortica:
La vía de acceso suele ser la arteria femoral común derecha o izquierda, y su localización ideal deberá ser a una distancia aproximada de 2 cm por debajo de la arteria subclavia izquierda, siendo visualizada a nivel del arco aórtico y por encima del bronquio fuente izquierdo en las proyecciones frontales de tórax. Las principales compliaciones incluyen tromboembolismo, transtornos neurológicos por isquemia cerebral y disección de aorta. El control radiografico repetido de la posición del balón es necesario ya que igualmente la movilización del paciente podría afectar la posición del mismo.

Efectos de los Parámetros de la Ventilación Mecánica sobre los Hallazgos Radiológicos

La ventilación con presión positiva, y principalmente al final de la espiración (PEEP), ejerce un efecto de sobredistensión alveolar el cual radiológicamente se ve como un aumento aparente en los volúmenes pulmonares y esto encubre en ocasiones infiltrados que pueden ser importantes dentro del contexto de la enfermedad del paciente9-10. El barotrauma es una importante complicación del uso de PEEP elevado (Figura No 14).

Figura No 14. Barotrauma como efecto adverso de la ventilación mecánica.

Diagnostico de Neumotorax en UCI:
En proyecciones tomadas con paciente acostado o semisentado, solo 22% de los casos de neumotórax aparecen en la localización clásica ápico-lateral11. Se recomienda en estos casos la evaluación de los recesos pleurales anteromedial y subpulmonar (Figura No 15). Tocino y cols,12 encontraron que un 30% de los neumotórax que aparecieron en pacientes críticos, en proyección supina, no fueron identificados inicialmente y que la mitad de éstos, progresaron a neumotórax a tensión. En éste diagnóstico juega un papel importante la tomografía computada la cual no discutiremos.

Figura No 15. Neumotórax derecho.

Es el hallazgo más común en las radiografías de rutina en UCI, es decir en aquellas que se toman diariamente para evaluación pero sin una indicación en particular. Debemos recordar los cuatro tipos que existen de atelectasias, diferenciados por su fisiopatología. Las obstructivas o compresivas, por tapones de moco en el árbol traqueobronquial, o por masas que producen obstrucción intrínseca o extrínseca del mismo. Son bastante frecuentes en pacientes críticamente enfermos. Las pasivas son el tipo más común de atelectasias, se producen por aumento de la presión pleural por hidrotórax o neumotórax. Las cicatriciales, secundarias a procesos de cicatrización y de fibrosis dentro del parénquima pulmonar, usualmente asociadas a bronquiectasias. Como ejemplos podemos nombrar las atelectasias por tuberculosis y el sindrome de lóbulo medio. Las adhesivas, por disminución o ausencia del surfactante, dentro de las que se encuentran la membrana hialina, las que ocurren en la fase exudativa del SDRA, en el tromboembolismo pulmonar y en las neumonitis post-radiación.

El único signo directo de atelectasia es el desplazamiento de las cisuras a partir de su localización anatómica. Los demás son signos indirectos dentro de los que se deben nombrar el aumento de la densidad en un área localizada, en donde se ve un apiñamiento de los vasos pulmonares, elevación de un hemidiafragma, desplazamientos del hilio y desplazamiento del cardiomediastino.

Evaluación de Opacidades en UCI:
La aparición de opacidades parenquimatosas pulmonares puede dar diferentes patrones radiológicos como son el alveolar, por ocupación del espacio aéreo, el intersticial por ocupación del intersticio pulmonar, y el patrón nodular que puede comprometer cualquiera de los dos o ambos espacios.

Los criterios radiológicos6 para hablar de patrón alveolar incluyen:

1. Distribusión lobar o segmentaria.
2. Pobre marginación del proceso.
3. Tendencia a la coalescencia de las lesiones.
4. Broncograma aéreo o alveolograma.
5. Distribución en alas de mariposa o de murciélago.
6. Los cambios difusos y de aparición rápida son siempre del espacio aéreo.

Los criterios para hablar de patrón intersticial son:

1. Presencia de líneas A y B de Kerley.
2. Edema subpleural.
3. Aumento en las marcas broncovasculares y manguitos peribronquiales.
4. Panal de abejas.
5. Mala definición hiliar.
El patrón nodular indica enfermedad pulmonar difusa y está caracterizado por la presencia de densidades pulmonares redondeadas, de diferente tamaño, bien o mal definidas, resultantes de anormalidad tanto del espacio aéreo como del intersticio.

Diagnóstico Diferencial del Edema Pulmonar Basado en los Patrones Radiológicos:

Las hallazgos radiológicos del edema pulmonar hidrostático reflejan la sobrecarga hídrica que lo caracteriza. Encontraremos de ésta forma, opacidades de patrón intersticial, pedículo vascular ensanchado (mayor de 5.3mm), aumento del calibre de los vasos que se dirigen hacia las regiones apicales, los cuales normalmente son menores que los que irrigan las bases pulmonares y cardiomegalia reversible.

El edema pulmonar por aumento de la permeabilidad se caracteriza por ausencia de anormalidad radiológica en las primeras 12 a 24 horas (estadio 1), aparición de los signos radiológicos que caracterizan el patrón alveolar en las siguientes horas (estadio 2), y en los casos de no resolución y evolución a la fase crónica (estadio 3) se encuentran patrones radiológicos mixtos de múltiples consolidaciones alveolares en parches, cambiantes (waxe and wane), asociados a opacidades reticulares difusas.

Conclusiones

Se confirma la importancia de la toma diaria de radiografía portátil de tórax en los pacientes críticamente enfermos hospitalizados en la UCI. Con el fin de tener menor proporción de radiografías con técnica radiológica inadecuada, se recomienda implementar un grupo de personal técnico experimentado, innovativo, recursivo para la toma de las proyecciones en la UCI, lógicamente comandados por un radiólogo con similares características. Es importante la comunicación adecuada del personal médico que solicita la proyección radiológica y el técnico que la debe tomar con el fin de clasificar aquellas proyecciones que verdaderamente entran dentro de la rutina diaria del paciente en UCI y aquellas proyecciones que buscan algún dato específico. La técnica radiológica es dinámica, y se recomienda la toma de diferentes proyecciones principalmente la lateral, teniendo presente que en casos de patología apical podemos tomar la lordótica, etc.

A medida que el paciente va evolucionando hacia la mejoría, se podrá mejorar la técnica, es decir que si el paciente se puede sentar, es preferible ésta posición para la toma de ambas proyecciones (P-A y lateral); que si el paciente puede colaborar para una inspiración profunda pues solicitárselo, y teniendo en claro el técnico la indicación de la radiografía, buscar la utilización de rayo horizontal o vertical según el caso. Es importante también que además de la identificación del paciente, se coloque la hora exacta de la toma de la proyección con el fin de que el clínico pueda saber con qué parámetros ventilatorios, hemodinámicos se encontraba el paciente y correlacionarlos; la técnica que fue utilizada para la toma en cuanto a distancia, intensidad y voltaje de los rayos X.

La lectura de la radiografía portátil de tórax debe ser realizada por el radiólogo encargado de dicho equipo, quien debe tener un claro conocimiento de las condiciones clínicas de los pacientes.

Bibliografia 

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