Biopsia Abierta del Pulmón en Enfermedad Pulmonar Difusa, Discusión

La enfermedad pulmonar difusa comprende un grupo grande de patologías pulmonares que frecuentemente requieren una biopsia pulmonar para instaurar una terapia especifica apropiada. Aproximadamente un tercio de los pacientes con enfermedad pulmonar difusa son llevados a BAP, después de haber empleado otros métodos diagnósticos de biopsia pulmonar menos invasivos9,12.

La realización de la BAP a través de una toracotomia limitada, es una técnica bien establecida y generalmente segura. Se obtienen en forma satisfactoria muestras pulmonares y de otros tejidos para cualquier tipo de examen histopatológico o de laboratorio. El procedimiento da al cirujano la posibilidad manual y visual de examinar el pulmón, el hilio pulmonar y el espacio pleural13.

Nosotros preferimos realizar la toracotomia limitada por medio de una incisión transaxilar oblicua descendente anterior, de cinco centímetros, por detrás del músculo pectoral mayor a nivel de 4º ó 5º espacios intercostales con la línea axilar media. En mujeres el pliegue externo del seno permite un abordaje con resultados estéticos satisfactorios.

La incisión paramediana anterior con su modificación transversa en el 3º ó 4º cartílago costal, constituye una alternativa principalmente en pacientes que requieren exploración mediastinal, pericárdica, pleural y pulmonar en forma simultánea.

El estado de la cavidad pleural, la presencia de addherencias, infiltración y engrosamiento pleural se deben describir. Las características del parenquina pulmonar, el grado de antracosis, crepitación y consistencia deben ser dadas a conocer al patólogo.

El parenquima pulmonar debe ser manipulado con delicadeza a fin de evitar la hemorragia alveolar, colapso y otros cambios artificiales. Se debe insuflar el parenquima antes de su pinzamiento y emplear instrumental vascular para reducir el trauma operatorio.

Un tamaño de 3 x 3 cm de la biopsia pulmonar y representantivo de los cambios macroscópicos es adecuado. Se pueden emplear dispositivos mecánicos de endosuturas o materiales absorbibles, en sutura continua en dos planos, para asegurar la hemostasia y hermetismo pulmonar.

La muestra se procesa con prontitud una vez sacada y se divide en 3 o 4 fragmentos de acuerdo con los estudios a realizar: Para inmunofluorescencia una muestra de 0.5 cm en solución salina estéril, para cultivos una muestra de 0.5 cm en solución salina estéril, para microscopía electrónica un tamaño de 0.2 cm. en glutaraldehído fresco al 3%, para microscopía de luz la muestra de 2 cm, la cual se debe insuflar inyectándole formol buferizado al 10% hasta que desaparezca el colapso, colocándola y se pone en un recipiente de boca ancha con formol14.

Al terminar el procedimiento se deja un tubo de drenaje intratorácico conectado a un sistema de drenaje con trampa de agua. La herida quirúrgica se cierra por planos en forma convencional.

Nosotros realizamos el 66% de las muestras de BAP por medio de una toracotomía limitada. Las muestras pulmonares fueron adecuadas para hacer un diagnóstico histopatológico en el 94.4%. Los sitios pulmonares que más se biopsiaron fueron Língula y Lóbulo superior derecho. Se tomó una sola muestra pulmonar en el 56.3% de las toracotomías limitadas.

Se practicaron otras biopsias extrapulmonares en el 52.1%.

Se complicaron en el 28% siendo la infección de la herida quirúrgica la complicación más frecuente.

El tiempo quirúrgico promedio para este procedimiento fue de 68 + 19 minutos, con una permanencia del tubo de tórax de 3 a 5 días y una estancia intrahospitalaria de 11 + 10 días.

En los últimos años se ha venido implemen-tando la vídeo toracoscopia como una alternativa a la BAP tradicional. Por esta técnica se pueden visualizar e inspeccionar la cavidad pleural en su totalidad y obtener biopsias pulmonares de diferentes sitios, sólo limitada por la presencia de adherencias pleurales. Este procedimiento es atractivo en pacientes que no estén en estado crítico, sin hipertensión pulmonar, ni en ventilación pulmonar asistida. Tiene como desventajas el necesitar un colapso pulmonar total, lo cual algunos pacientes con enfermedad pulmonar difusa no lo toleran y además se limita la sensación táctil del pulmón15.

El vídeo toracoscopio se introduce por una pequeña incisión intercostal entre el 5º y 8º espacios intercostales con línea axilar media, previo colapso del pulmón, practicándose una inspección de la cavidad pleural y del pulmón. Posteriormente se realizan incisiones intercostales accesorias en el 5º o 6º espacios intercostales a nivel de la líneas axilares anterior y posterior, por donde se hace la manipulación del tejido pulmonar y se introducen los instrumentos de endosutura.

La toracoscopia también se puede realizar en una forma videoasistida, escogiendo el sitio de la biopsia pulmonar con el toracoscopio y practicando una minitoracotomía para tomar la biopsia pulmonar15.

Nosotros empezamos a utilizar la toracoscopia desde 1986 y realizamos el 16% de las BAP mediante una toracoscopia video-asistida o empleando pinza de biopsia pulmonar. Muchas de estas biopsias se hicieron con anestesia local. El 82.3% de las biopsias pulmonares fueron adecuadas para realizar un diagnóstico histopatológico y el 17.8% de las muestras pulmonares fueron inadecuadas por presentar aplastamiento (Crushing).

Se biopsaron más frecuentemente los lóbulos inferior derecho, superior izquierdo e inferior izquierdo. En el 58.8% de las biopsias por toracoscopia se obtuvieron 3 o más biopsias y se tomaron muestras extrapulmonares en el 52.9%. Se complicaron el 35.2% de los torocoscopias, siendo la infección de la herida quirúrgica y el enfisema subcutáneo las más frecuentes.

El tiempo quirúrgico promedio fue de 64 + 4 días y el tiempo intrahospitalario de 9 + 7 días.

A pesar de estos hallazgos pensamos que la vídeo torocoscopia puede ser una buena alternativa para hacer biopsias pulmonares en pacientes con enfermedad pulmonar difusa, en buenas condiciones generales, sin factores de riesgo prequirúrgicos y empleando técnicas de endosutura mecánica.

También se emplearon otras técnicas para realización de BAP como: Toracotomía póstero-lateral, toracotomía anterior y mediastinotomía anterior. Estas incisiones se utilizaron cuando se quería evaluar bien la cavidad pleural o el mediastino.

Las biopsias pulmonares subpleurales del lóbulo medio y língula, han sido criticadas por nos ser sitios representativos del compromiso pulmonar, presentando mayor índice de fibrosis y congestión vascular5. Otros autores han encontrado que estos sitios pulmonares presentan igual significancia diagnóstica que otras áreas del pulmón16-18.

En nuestro estudio se mostró que los sitios que más se biopsaron fueron lóbulo superior derecho y língula.

Las biopsias de língula tuvieron una positividad diagnóstica del 100%, mientras que la del lóbulo medio fueron diagnósticos en el 88%.

No hay un consenso si se debe biopsiar uno o varios sitios comprometidos del pulmón5,16. Nuestro estudio encontró que se biopsió un solo sitio pulmonar en el 53.7%, el cual fue representativo del compromiso pulmonar y se hizo un diagnóstico histopatológico en el 89.6% de las muestras.

Al realizar una BAP se debe aprovechar para biopsiar la mayor cantidad de tejidos patológicos que nos pueda ayudar a obtener un diagnóstico histopatológico adecuado. Se hicieron biopsias extrapulmonares en el 54.6% de los pacientes siendo las más frecuentes: Pleural parietal, líquido pleural y ganglios linfáticos mediastinales.

Al revisar la sensibilidad diagnóstica de la BAP, en la enfermedad difusa, se informa el 94%5. En pacientes a los que previamente se les había realizado biopsia transbronquial la sensibilidad fue del 92%5,7,9. Nosotros obtuvimos una sensibilidad diagnóstica del 92.6%, muy similar a las informadas.

Para la toma de la muestra pulmonar se escogió el sitio para la biopsia, basándose en la extensión del compromiso radiográfico de las áreas que presentaban la transición de los diferentes estados de la enfermedad pulmonar. También por los hallazgos intraoperatorios al visualizar y palpar el tejido pulmonar.

La tomografía de alta resolución podría evitar biopsear áreas no representativas en el pulmón, al distinguir sitios de relativa poca fibrosis de otros de fibrosis terminal como el panal de abejas, en pacientes inmunocompetentes2,15,16. En pacientes inmunocomprometidos se deben biopsiar los sitios pulmonares con infiltrados que se han desarrollado en una forma aguda y que presentan mayor compromiso pulmonar16.

Los diagnósticos clínicos conque fueron llevados los pacientes a BAP nos demuestran, que para nosotros todavía es un problema importante hacer un diagnóstico adecuado de patologías pulmonares como tuberculosis y la enfermedad intersticial pulmonar.

El amplio espectro de manifestaciones clínicas conque estas entidades se pueden presentar y la falta de sensibilidad de otros métodos diagnósticos menos invasivos, son las causas fundamentales para que empleemos la BAP para diagnosticarlas.

Este trabajo demuestra que hay una correlación significativa entre los diagnósticos clínicos y los diagnósticos histopatológicos de entidades como: Silicoantracosis, tuberculosis, neumonía intersticial usual, alveolitis alérgica extrínsica y el panal de abejas.

Existen patologías pulmonares como el grupo de las neumoconiosis, la enfermedad intersticial crónica, la tuberculosis pulmonar y el gran grupo de las enfermedades pulmonares poco usuales, que ameritan realizar una BAP.

El obtener una buena muestra pulmonar de un tamaño adecuado y que sea representativa de la actividad de la enfermedad, es indispensable para hacer un diagnóstico específico en ellas y un buen seguimiento16.

La utilidad de la BAP queda demostrada al encontrar que hubo un cambio en el diagnóstico clínico previo en el 67.7% de los pacientes y se implementó un tratamiento diferente en el 54.6% de ellos. Estos hallazgos están de acuerdo con los reportes de la literatura de un cambio en el diagnóstico previo del 55 al 70%5,18 y un cambio en la terapia del 49 al 64%4,19,20,12.

Se ha relacionado la hipertensión pulmonar, los trastornos de la coagulación, la insuficiencia respiratoria y la infección como factores de riesgo prequirúrgico para la BAP12. El 38.8% de nuestros pacientes presentaron factores de riesgo siendo la hipertensión pulmonar y la infección pulmonar los principales. La hipertensión pulmonar se asocia en forma significativa a patologías como: Silico-antrocosis, fibrosis pulmonar intersticial y panal de abejas.

La morbilidad asociada a la BAP se ha descrito entre el 1.8% al 235,6,19. Ha sido asociada a la enfermedad pulmonar de base avanzada y la presencia de insuficiencia respiratoria al momento de la BAP. La morbilidad nuestra fue del 25.9%. No hubo ninguna relación significativa entre las complicaciones de la BAP con los factores de riesgo preoperatorios, los diagnóstico histopatológicos, el tiempo quirúrgico, la permanencia del tubo de tórax, el tiempo intrahospitalario ni con el tipo de procedimiento.

La mortalidad informada ha variado entre el 0.3 y el 34%, dependiendo del estado inmune y la enfermedad de base del paciente5,18-22.Se encontró una mortalidad del 0.9%, en un paciente inmunocom-petente que desarrolló un síndrome de dificultad respiratoria del adulto después de una BAP.

Gaensler 1980 informó que los pacientes que se llevan a BAP se estudian en promedio 2-3 meses, lo que está en el promedio de nuestros pacientes de 30.2 + 41.5 días.

Es importante no demorar la decisión de hacer la BAP, una vez que los otros métodos diagnósticos menores invasivos han fallado o si la función pulmonar del paciente se ha deteriorado rápidamente y se necesita un diagnóstico oportuno para poder implementar una terapia adecuada.

Conclusión

La BAP realizada por toracotomia limitada o toracoscopia se mantiene en nuestro medio como un método eficaz para hacer diagnósticos etiológicos e implementar terapias más específicas con una morbi – mortalidad aceptables en la enfermedad pulmonar difusa.

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