Empiema Pleural, Diagnóstico

Rx de tórax: El hallazgo más temprano de derrame pleural es la obliteración del ángulo costofrénico. Se necesitan más de 75 cc de líquido para que pueda verse radiológicamente.

Las radiografías en decúbito lateral pueden revelar pequeñas cantidades de líquido, no visibles con los Rx de rutina.

Los líquidos libres (no tabicados) se movilizan fácilmente y los cambios de posición del paciente pueden ser muy útiles para aclarar imágenes sospechosas en los Rx de rutina.

El descubrimiento de un nivel hidroaéreo en los Rx indica fístula broncopleural, neumotórax espontáneo con efusión, trauma, presencia de microorganismos formadores de gas o ruptura esofágica.

El líquido pleural libre se localiza a lo largo de todo el hemitórax y se aprecia radiológicamente como una línea radioopaca paralela a la caja torácica, con borramiento de los ángulos cardio y costofrénicos.

Radiológicamente es indistinguible un derrame de un engrosamiento pleural. Los cambios en la línea pleural durante los cambios de posición, ayudan a establecer la presencia de derrame. Sin embargo, los líquidos tabicados pueden no variar con los cambios de posición del paciente y en estos casosla ecografía torácica es un auxiliar invaluable para establecer la diferencia.

La ecografía ayuda a aclarar hallazgos dudosos a los Rx, además identifica el sitio más apropiado para la toracentesis. También muestra los septos en colecciones tabicadas.

La tomografía axial computarizada puede ser útil en casos de derrame pleural masivo con opacidad de todo el hemitórax comprometido, para el diagnóstico de enfermedades parenquimatosas de base, las cuales están ocultas por el derrame; sin embargo, cuando esto no es posible o es difícil de realizar, se puede esperar a que drene el líquido y ver si en los Rx de control aparece la real lesión de base.

Enfoque Diagnóstico y Terapéutico

Como mencionábamos al principio del capítulo, los exudados asociados a neumonías bacterianas se dividen en:

• Derrames paraneumónicos no complicados.
• Derrames paraneumónicos complicados (em­piema).

Todo derrame pleural asociado a neumonía se debe puncionar para establecer a cuál de los grupos pertenece.

Los derrames paraneumónicos se clasifican de acuerdo a las características del cuadro 1. La diferencia de estos dos tipos de derrames paraneumónicos, es fundamental para el trata­miento.

Característica Derrame PN No Complicado Empiema

El no complicado usualmente mejora con el tratamiento antibiótico de la neumonía, sin necesi­dad de tubo a tórax.

Por su parte, el derrame paraneumónico com­plicado o empiema, requiere siempre drenaje con

toracostomía cerrada (tubo o sonda a tórax) para un tratamiento efectivo y para evitar complicacio­nes como adherencias pleurales y paquipleuritis y para acortar el tiempo de enfermedad y hospitali­zación.

La medición del pH debe hacerse siempre en máquina de gases y no por otros métodos de laboratorio; pacientes con pH entre 7.0 y 7.2, deben individualizarse y la decisión de tubo a tórax depende de otros factores. En casos dudosos pueden aconsejarse las punciones repetidas; si el pH y la glucosa siguen disminuyendo a pesar del tratamiento antibiótico adecuado, se requiere toracostomía cerrada.

Uno solo de los criterios descritos para derra­me paraneumónico complicado o empiema, es indicación absoluta de inserción de tubo a tórax, inde­pendientemente del tamaño del derrame.

La caída del pH ocurre más tempranamente que la caída de la glucosa, por lo tanto la medición del pH es más sensible que la de la glucosa.

Hay que tener en cuenta que el pH y la glucosa sólo deben utilizarse como criterio de tubo a tórax en pacientes con derrames paraneumónicos, otras efusiones pleurales tales como las secundarias a enfermedades reumatoideas, tumores malignos o tuberculosis, pueden tener pH y glucosa bajos y no requieren necesariamente tubo a tórax.

En algunos sitios, todavía, sólo se pasa tubo a tórax cuando el líquido es francamente purulento o su Gram y/o cultivo son positivos. Sin embargo, esto es un error grave que ensombrece el pro­nóstico y prolonga innecesariamente la fase aguda y la hospitalización de estos pacientes. El tratamiento del empiema debe ser “agresivo” y debemos actuar rápidamente, porque una demora de horas en el drenaje adecuado, puede producir tabiques pleurales y mayor destrucción tisular que perpetúan la infección pleuropulmonar.

En un líquido pleural que no sea purulento, el hallazgo de un pH menor de 7.0 o de una glucosa menor de 40 mgr/dL, son por sí solos indicación de tubo a tórax.

Además de la evacuación del empiema se debe iniciar tratamiento antibiótico. Si el germen es desconocido, iniciar oxacilina a dosis de 200-400 mgr/kg/día más cloramfenicol a 100 mgr/kgl; día para cubrir los dos gérmenes más comunes (S. Aureus y H. Influenzae). Luego se continúa de acuerdo al germen aislado.

Si después de 48 a 72 horas de drenaje y de tratamiento antibiótico el paciente no ha mejorado, hay que revisar los cultivos, pensar en cambio de antibióticos o hacer ecografía de tórax para deter­minar si hay formación de tabiques con cavidades aisladas dentro del espacio pleural que no pueden ser drenadas con un solo tubo y que podrían requerir tratamiento quirúrgico más agresivo como toracotomía abierta con liberación de estas adherencias. Múltiples artículos recientes abogan por el tratamiento quirúrgico agresivo en niños tempranamente, para evitar las secuelas a largo plazo y disminuir el tiempo de hospitalización (básicamente minitoracotomía con decorticación limitada).

El tubo a tórax se debe dejar en general hasta que el drenaje sea menor de 50 cc/día o hasta que el líquido sea claro.

En los últimos años han aparecido en la literatura mundial varios trabajos que demuestran la efectividad y los mínimos efectos secundarios de la aplicación de agentes fibrinoliticos en la cavidad pleural de pacientes con empiemas tabicados. Los dos más utilizados son la estreptokinasa y la urokinasa. Los resultados son prometedores en estados avanzados de empiemas en niños y probablemente en poco tiempo empezaremos a utilizarlas en nuestro medio. El agente fibrinolitico se introduce dentro de la cavidad pleural a través del tubo a tórax con el fin de lisar las adherencias para lograr un drenaje adecuado de toda la cavidad pleural. El método usual es diluir 250.000 unidades de estreptokinasa o 100.000 U de urokinasa en 100 cc de solu­ción salina. Esta solución se inyecta por el tubo a tórax, el cual es pinzado por 4 horas y luego se reasume el drenaje.

Otra modalidad terapéutica que ha ganado importancia en los últimos años para el tratamiento de empiema tabicado es la video-toracoscopia. Por medio de una instrumentacion relativamente sencilla se rompen los tabiques pleurales y es posibleevitar la necesidad de cirugías mayores en pacientes con empiema en fase fibrinopurulenta, en nuestro medio se ha empezado a utilizar con buenos resultados.

Con el tratamiento descrito, la mayoría de los pacientes con empiema evolucionan satisfactoria­mente en pocos días y el pronóstico a largo plazo es excelente, pero definitivamente depende de la rapidez y agresividad del manejo adecuado.

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