Trauma del Tórax, Tráquea y Bronquios Centrales

Los desgarros o rupturas de la vía aérea se observan en aproximadamente un 1.5% de los traumas cerrados del tórax33,34. La lesión traumática de la vía aérea principal usualmente se produce en el tercio inferior de la tráquea en los bronquios fuente, con traumas severos, usualmente asociado a fracturas extensas de la reja costal o del esternón.

Las manifestaciones radiológicas principales de esta lesión son el neumotórax, el neumomediastino, el enfisema subcutáneo y la atelectasia. Un 80% de los casos de ruptura traqueobronquial cursan con neumotórax2.

El “signo del pulmón caído” se observa cuando hay desgarro y ruptura completa de un bronquio fuente, con presencia de neumotórax y el pulmón del lado afectado se observa yaciendo en el fondo del espacio pleural.

En aquellos pacientes con neumotórax por trauma no penetrante, en quienes después de la colocación de un tubo de toracostomía en posición adecuada, no se re-expanda el pulmón en forma satisfactoria, debe descartarse una ruptura bronquial (figura No.10)32.

Otra proyección radiológica útil en estos pacientes es la radiografía lateral de la columna cervical o de los tejidos blandos del cuello, ya que la presencia de una ruptura traqueal produce una elevación del hueso hioides por encima del nivel del cuerpo vertebral C3, o elevación de sus cuernos mayores a menos de 2 cm. del ángulo de la mandíbula, por la ruptura de los músculos infrahioideos, con acción persistente de los suprahioideos sin oposición muscular35.

Es frecuente que los pacientes con fracturas traqueobronquiales presenten fracturas concomitantes de los primeros tres arcos costales, del esternón, o de la columna torácica16. En traumas cerrados de tórax es más común que se lesionen los bronquios fuentes que la tráquea.

En una revisión colectiva de 130 casos de lesiones traqueobronquiales traumáticas Burke reporta igual incidencia de compromiso bronquial del lado derecho (51%) que del lado izquierdo (47%).

La ruptura simultánea bilateral de los dos bronquios fuente derecho e izquierdo es muy rara, reportándose solo en el 2% de los casos en esta misma serie. De estos pacientes 91% presentaban fracturas (de uno, dos o tres) de los primeros tres arcos costales16.

La TAC tiene mayor sensibilidad que la radiografía simple para detectar el neumotórax, el neumomediastino y el posible origen de estas colecciones aéreas anormales en los pacientes traumatizados( figura No. 11).

En las imágenes con ventana para pulmón se observan la colecciones gaseosas anormales de baja densidad en el espesor de la grasa mediastinal, alrededor de la pared traqueal, de los grandes vasos, y en el espacio retroesternal.

Figura No. 9 Resonancia magnética de columna torácica, en la misma paciente de la lesión traumática de la aórta. Se observa luxación completa entre T1 T2 con hemorragia d4el condón medular. La paciente quedó parapléjica. Hay una segunda fractura no desplazada en el cuerpo vertebral T6.

Figura No. 10 Signo de pulmón caído. Radiografía AP. en un paciente con trauma cerrado del tórax con extenso neumomediastino y enfisema subcutáneo. Hay colapso completo del pulmón izquierdo que no expandió con el tubo de toracostomía. Se confirmó una fractura del bronquio fuerte izquierdo.

Esófago

La ruptura traumática del esófago en el trauma no penetrante es rara. Cuando ocurre generalmente es debido a una tracción violenta del estómago lleno de contenido alimenticio en sentido anterior, en relación a un esfínter cricofaríngeo tenso.

La perforación esofágica traumática es más común en relación a un trauma penetrante como sucede con las heridas por arma de fuego, o en relación a una instrumentación endoscópica como sucede con las dilataciones de estrecheces esofágicas benignas.

Su manifestación radiológica es la aparición de aire mediastinal posterior y derrame pleural y aire (hidroneumotórax) generalmente en el espacio pleural del lado izquierdo. La confirmación radiológica debe hacerse con un esofagograma, bien sea con medio de contraste hidrosoluble, o con sulfato de bario muy diluido.

Otra forma de desgarro traumático del esófago es el que se presenta por vómito como en pacientes alcohólicos , el síndrome de Mallory Weiss, en el cual el desgarro es superficial y solo compromete la mucosa, o el síndrome de Boerhave en el cual el desgarro es completo, generalmente sobre el contorno lateral izquierdo, y en sentido longitudinal.

En el caso de ruptura completa la mediastinitis es inevitable, con una muy alta mortalidad, especialmente si hay retardo en el diagnóstico. En algunas oportunidades la lesión esofágica se manifiesta por la aparición de un hematoma intramural esofágico, sin evidencia de ruptura completa de la pared.

El hematoma queda contenido dentro del tejido esofágico, sin ruptura de la mucosa ni de la pared muscular. (figura No. 12) .

Figura No. 11. TAC helicoidal en un paciente politraumatizado. Se observa extenso neumomediastino, con colecciones gaseosas anormales en la región retroesternal, delimitado lateralmente por las pleuras parietales mediastinales, y junto rededor de los vasos mediastinales. Extenso enfisema subcutáneo y axilar.

Corazón y Pericardio

Las lesiones traumáticas serias del corazón, bien sean penetrantes o no, conllevan una alta mortalidad. Es sorprendente sin embargo, que a pesar de el gran número de personas que sufren lesiones traumáticas del tórax y del abdomen superior, solo un número relativamente menor se presentan o se diagnostican con lesión cardíaca.

Puede resultar contusión cardíaca por trauma no penetrante entre un 8% y un 76% de los pacientes con trauma torácico,sin embargo, solo un 20% se presentan con alteración funcional cardíaca.

En el Shock -Trauma Center de la Universidad de Maryland, en un estudio de 54 pacientes con lesiones multisistémicas y trauma cerrado de tórax, 48% tuvieron anormalidades en la contractilidad cardíaca confirmada por estudio de ventriculografía radioisotópica.

La anormalidad estaba confinada al ventrículo derecho en el 92% de los casos e incluían dilatación ventricular derecha, e hipoquinesia localizada o difusa4.

Figura. No. 12 Desgarro esofágico traumático, TAC helicoidal muestra el ensanchamiento esofágico de la pared por un hematoma intramural contenido, así como una dilatación esofágica importante, con desviación esofágica hacia la región paravertebral derecha.

La ecocardiografía bidimensional es útil para valorar la función valvular cardíaca, el tamaño de las cámaras cardíacas, la función de los músculos papilares y de las paredes cardiacas, así como la integridad y anatomía de la válvula y de la raíz aórtica.

La valoración de derrame hemorrágico pericárdico en la fase aguda del trauma puede ser difícil por ecocardiografía por la alta ecogenicidad de los hematomas frescos.

Las manifestaciones clínicas del trauma cardíaco pueden ser similares a las del infarto agudo del miocardio (IAM), con insuficiencia cardíaca congestiva, aneurisma ventricular y crecimiento de cavidades cardíacas, o arritmias.

Histopatológicamente el trauma cardíaco puede cursar con un amplio espectro de lesiones que van desde petequias subepicárdicas o suben-docárdicas, equímosis y hematomas, hasta ruptura cardíaca transmural.

En el trauma cerrado o no penetrante del tórax la lesión más frecuente es la contusión miocárdica. El ventrículo derecho por su localización más anterior y en intima relación con la pared torácica y con el esternón es el más comúnmente comprometido.

Se ha reportado también ruptura cardíaca, en casos de traumas muy severos, lesiones valvulares, defectos septales, y hemorragias pericárdicas post-traumáticas11. Al igual que sucede con el cuadro clínico, los hallazgos radiológicos también pueden ser similares a los de un IAM con aparición de edema pulmonar y signos de insuficiencia cardíaca congestiva, crecimiento cardíaco y formación de un aneurisma ventricular, o disfunción valvular.

Al igual que para otras lesiones viscerales, la presencia de fracturas costales, o de fractura esternal, deben alertar sobre esta posibilidad. Ante la sospecha clínica de contusión miocárdica, los exámenes confirmatorios más importantes son la cuantificación de enzimas séricas, y la gamagrafía con pirofosfatos, con medición de la función ventricular, realizando ventriculografía isotópica de primer paso, seguidas por imágenes de fase de equilibrio para valorar movilidad de la pared ventricular4. Incluso la lesión traumática de una arteria coronaria, particularmente de la descendente anterior izquierda, puede producir un IAM2.

La ruptura o laceración miocárdica puede ocasionar la muerte por taponamiento cardíaco al producirse escape de sangre hacia el pericardio. Ante esta sospecha clínica, el US es el examen de elección para demostrar rápidamente la presencia de líquido pericárdico, y para la cuantificación de su volumen.

La TAC y el US son exámenes de mucho mayor sensibilidad y especificidad que la radiografía simple para determinar esta anormalidad. Como ya se mencionó , es de gran importancia recordar la asociación frecuente entre trauma cardíaco y desgarro traumático de la aorta21,22,23.

Recientemente se ha reportado la utilidad de la TAC21-23 en la detección de hemopericardio en pacientes con heridas penetrantes del corazón, hemodinámicamente estables, con una sensibilidad del 100%, especificidad del 97%, y exactitud del 97%50.

Diafragma

La ruptura y lesión del diafragma es más común en lesiones penetrantes como las heridas por arma de fuego o por arma corto-punzante que en los traumatismos cerrados. En la serie de Shackleton ,de 25 lesiones traumáticas del diafragma, 60% fueron por heridas penetrantes y 40% por heridas no penetrantes47.

La ruptura diafragmática es más común después de trauma abdominal cerrado que después de trauma directo del tórax. La ruptura diafragmática puede presentarse tanto en relación a un trauma penetrante, como secundario a uno no penetrante. Las rupturas diafragmáticas por trauma cerrado más frecuentemente asociadas con accidentes automovilísticos (90%), con un riesgo particularmente importante en aquellos traumas laterales, más que en los frontales (relación 3 a 1).

Las rupturas izquierdas predominan sobre las derechas (75% a 88% izquierdas),aunque no en todas las series como la de Shackleton en la que la frecuencia de lesiones en el lado derecho e izquierdo fue igual para las lesiones no penetrantes , y solo hubo mayor frecuencia de lesión izquierda en las heridas penetrantes47.

La mayor frecuencia de lesión del lado izquierdo en trauma cerrado se explica probablemente por algún efecto protector que le confiere el hígado al hemidiafragma derecho . Menos de 1% son bilaterales4,26. El sitio de ruptura más frecuente es en la unión de la porción fibrosa central con la unión muscular periférica.

En los traumatismos no penetrantes el mecanismo fisiopatológico está en relación al aumento de la presión intra-abdominal por la fuerza compresiva. La ruptura generalmente se produce hacia la cavidad pleural, pero en un 10% de los casos la ruptura se produce hacia el pericardio2. La ruptura diafragmática en traumas tóraco-abdominales siempre indica una lesión traumática grave, lo que se ilustra claramente por la mortalidad que esta lesión que es de un 25%12.

Su incidencia está entre un 1% y un 7% de los pacientes con traumatismos no penetrantes. Los pacientes afectados son en un 80% hombres adultos jóvenes. 72% de estos presentan otras lesiones abdominales, 42% presentan fracturas pélvicas, y 10% desgarros aórticos27.

El diagnóstico radiológico de ruptura diafragmática solo se puede hacer si se observa herniación de vísceras abdominales hacia el tórax , o si hay asociación de un neumotórax con un neumoperitoneo. De hecho el diagnóstico preoperatorio solo se hace en alrededor de la mitad de los casos13. Cuando la ruptura es izquierda, como sucede en la mayoría de los casos, un asa intestinal, el epiplón, o el bazo, son las estructuras que se hernian. Cuando la ruptura es derecha, puede herniarse el lóbulo derecho del hígado.

Ante esta sospecha diagnóstica el examen con TAC es de gran valor, especialmente en las lesiones del lado izquierdo, ya que en las lesiones del lado derecho las densidades similares del diafragma y del hígado dificultan este diagnóstico14. El diagnóstico sin embargo sigue siendo difícil, y por la radiografía simple su diagnóstico solo se logra en el 27% de los casos, mientras que la TAC tiene una sensibilidad entre el 45% y el 61%, (y hasta el 90%, en alguna serie), con una especificidad del 87%27,31.

Los hallazgos radiológicos son elevación del hemidiafragma en la radiografía simple, presencia de asas intestinales en el tórax en la radiografía simple o en estudios con bario intestinal, o presencia de órganos sólidos (hígado, bazo) por encima del diafragma en la TAC47. El diagnóstico puede ser muy tardío; en una serie la lesión no fue diagnosticada en el 94% de los casos en el momento del trauma inicial, y el tiempo transcurrido entre el evento traumático y el diagnóstico fue en promedio de 4.5 años26. En los casos crónicos, la IRM es una modalidad diagnóstica de invaluable utilidad, ya que su capacidad multiplanar nos permite valorar la continuidad del diafragma en planos coronales y sagitales, que son más útiles que el plano axial para este propósito, y por su excelente resolución de contraste de los tejidos blandos.

La Pared del Tórax

La presencia aislada de fracturas costales es el hallazgo más común en los pacientes con trauma no penetrante. Aunque no revisten mayor significado clínico cuando son fracturas aisladas, son una evidencia de la magnitud y la severidad del trauma. Las costillas más comúnmente lesionadas son las 10 más inferiores. Las fracturas de los primeros tres arcos costales, de la clavícula y del esternón son de particular relevancia pues denotan un trauma más severo, y se asocian con lesión del plexo braquial o lesión vascular en un 3% y un 15% de los casos1. La presencia de múltiples fracturas costales contiguas debe alertar sobre la posibilidad de un tórax inestable cuando son bilaterales, dificultando de manera importante la respiración del paciente. Estas fracturas costales se pueden asociar con hematomas extrapleurales que pueden ser muy extensos. Estos hematomas se manifiestan como una opacidad con ángulos obtusos con respecto a los arcos costales, que no se desplaza con los cambios de posición. Las fracturas de los arcos costales inferiores igualmente debe alertar sobre la posibilidad de laceraciones hepáticas o esplénicas, dependiendo del lado de las costillas afectadas2. Los hematomas extrapleurales que muestran crecimiento en los estudios radiológicos de seguimiento indican lesión arterial. Las fracturas costales por trauma son menos frecuentes en los niños que en los adultos, y cuando se ven, generalmente son del tipo en “leño verde”, y por lo tanto difíciles de detectar. La identificación de fracturas costales múltiples en un niño, con edades distintas o grados variables de reparación, y con formación de callo óseo prominente, debe alertar sobre la posibilidad de un síndrome de niño maltratado.

Las fracturas de la columna torácica son el 16% al 30% de todas las fracturas vertebrales, siendo frecuentemente ocultas a los estudios radiográficos simples, y más fácilmente identificables por la TAC30. Se observan fracturas de la columna torácica en 3% de los pacientes con traumatismos cerrados del tórax32.Su localización más frecuente es en la región inferior. La TAC Helicoidal es, por su capacidad multiplanar, el examen de elección para la valoración de las fracturas vertebrales de esta región, así como para las fracturas esternales y las luxaciones esternoclaviculares que son pobremente visualizadas por la radiología convencional.

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