lntervención Fisioterapéutica en las Atelectasias Post-Operatorias

Ximena Baena Llanos, MD*.

En el ejercicio fisioterapéutico, la intervención dirigida a la prevención y manejo de las atelectasias, tiene como finalidad conseguir la óptima funcionalidad del paciente con un bajo índice costo – beneficio mediante la adecuada utilización y aplicación de las modalidades y procedimientos fisioterapéuticos pre y post-quirúrgicos, que promueven una adecuada higiene bronquial, aumentan la capacidad funcional residual (CFR), capacidad vital (CV), capacidad inspiratoria, volumen corriente, y permiten una actividad temprana, optimizando la oxigenación y ventilación del paciente y disminuyendo su estadía intrahospitalaria.

Las complicaciones pulmonares son una causa importante de morbi-mortalidad en las cirugías abdominales y torácicas. La incidencia de atelectasias en el período post-operatorio cardíaco es del 40 al 70%27. Una atelectasia es la pérdida de volumen o colapso de uno o más segmentos pulmonares.

Suele acompañarse de características radiológicas como opacidad aumentada en el área com prometida por resorción del aire alveolar. Según su severidad, pueden llegar a producir desviación del mediastino elevación del hemidiafragma, desplazamiento del hilio, de las cisuras y disminución de la amplitud de los espacios intercostales. Las atelectasias pueden ser obstructivas, cuando son secundarias al taponamiento de un bronquio por secreciones, tumores o cuerpos extraños; compresivas, cuando se producen por procesos extrínsecos que ocupan el espacio pleural (derra me pleural, neumotórax); por disminución de la distensibilidad pulmonar, por absorción y por cicatrización5.

Algunas circunstancias aumentan el riesgo de aparición de atelectasias, como son la edad, obesidad, enfermedad pulmonar crónica) ta,baquismo, duración de la cirugía, localización e incisión quirúrgica. La cirugía abdominal alta tiene mayor riesgo que la torácica y esta tiene mayor riesgo que una cirugía abdominal baja; así mismo la toracotomía tiene mayor riesgo quela esternotomías.

Las atelectasias postoperatorias pueden resultar por la instalación de una vía aérea artificial, que afecta los mecanismos de defensa del sistema respiratorio, interfiere con el escalador mucociliar e inhibe el mecanismo de tos, alteraciones que llevan a la retención de secreciones bronquiales, es pecialmente en la periferia, y en las posiciones dependientes del pulmón, produciendo obstrucción de las vías aéreas. Los anestésicos, analgésicos y relajantes musculares deprimen la función respiratoria, lo cual lleva a una respiración monótona y

superficial, sin suspiros, que favorece la formación de microatelectasias. Se ha descrito también la aparición de estas microatelectasias por cambios en las propiedades elásticas del sistema respiratorío ocurridos durante y después de la cirugía de corazón con el bypass cardiopulmonars,37.

La toracotomía o incisiones quirúrgicas abdominales altas alteran la función pulmonar por respiración superficial (patrón funcional restrictivo), y la capacidad vital puede verse disminuida hasta en un 45 a 70%. El dolor disminuye la inspiración profunda y puede llevar a una tos inefectiva con las consecuencias en la mecánica pulmonar e higiene bronquial. Otro factor importante en la presencia de atelectasias es la parálisis diafragmática producida posiblemente por lesión del nervio frénico ocasionado quirúrgicamente o por la utilización de sustancias tópicas frías o cardioplejía (Autores referidos).

La posición de decúbito mantenida, lleva a cambios en la distribución regional de la ventilación y de la perfusión del pulmón. La inflación pulmonar disminuye a lo largo de un eje vertical desde la región ventral a la dorsal en supino; en una respiración espontánea en sujetos normales y en posición de decúbito supino la ventilación se distribuye principalmente a las zonas dependientes del pulmón, en decúbito prono los datos son controversiales. En contraste, durante la ventilación mecánica este patrón cambia y la distribución de la ventilación se dirige principalmente a las zonas no dependientes en ambas posiciones, por lo tanto, las dependientes tienden a colapsarse. Estudios realizados han demostrado que con la posición decúbito ventral la ventilación se hace más homogénea35.

La restricción mecánica de la ventilación producida por el decúbito reduce el volumen corriente, el volumen minuto y la capacidad de reserva inspiratoria. Varios factores explican estas alteraciones: los movimientos diafragmáticos e intercostales están disminu íd os deb ido a una desventaja mecánica muscular (contenido abdominal, expansión torácica reducida), la respiración se vuelve más superficial y la ventilación alveolar se disminuye. La eliminación de secreciones es más difícil acumulándose en las zonas de declive del pulmón y del árbol tráqueo-bronquial lo que favorece la presencia de atelectasias.

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