Lavado bronquioloalveolar

El lavado bronquioloalveolar (LBA) consiste en la instilación y posterior aspiración de solución salina en las vías aéreas dístales, lográndose la obtención de componentes celulares y no celulares supuestamente representativos de los fenómenos inflamatorios e inmunológicos que están teniendo lugar en todo el parénquima pulmonar.

El lavado bronquioloalveolar encuentra hasta el momento su mayor utilidad en el diagnóstico de las infecciones oportunistas y de algunas neumopatías intersticiales, evitando en ocasiones la realización de procedimientos invasivos. Se constituye también en una herramienta de investigación de primera mano en algunas entidades como el asma.

El presente articulo revisará los aspectos fundamentales del lavado bronquioloalveolar enfocando todas sus especificaciones técnicas y sus alcances desde el punto de vista de rendimiento diagnóstico cuando se cuenta con toda la tecnología, deteniéndonos además en sus indicaciones, composición normal complicaciones y contraindicaciones.

En una segunda entrega se revisará el mismo tema pero enfocado desde el punto de vista de nuestro experiencia, destacando su importancia en patologías infecciosas, neoplásicas e intersticiales, teniendo en cuenta que ciertas limitaciones técnicas, las variaciones en las patologías y la falta de estandarización en los procedimientos, pueden mostrar aspectos diferentes entre las diversas instituciones.

Paulina Ojeda, MD*. Jefe dpto de Patología Hospital Santa Clara. Bogotá – Profeso Cardio Infantil.
José G. Bustillo, MD. Coordinador Departamento de Medicina Interna Hospital Juan N Corpas.

Técnica del lavado bronquioloalveolar

Exponemos a continuación las normas sobre la práctica de lavado bronquioloalveolar según las recomendaciones SEPAR1. (Lea también: Herpes virus como posible responsable de un caso de neumonía en el Hospital Universitario de San Ignacio)

1. Acuñar el fibrobroncoscopio

Después de la inspección del árbol tráqueobronquial y antes de realizar la biopsia o el cepillado, se procede a acuñar el fibrobroncoscopio (FBC) en un bronquio subsegmentario, preferiblemente del lóbulo medio o de la língula si la lesión es difusa, pero puede escogerse el lóbulo que parezca estar más comprometido radiológicamente; en lo posible debe evitarse el lóbulo superior ya que su disposición anatómica dificulta mucho la recuperación del líquido.

Cuando la enfermedades localizada, deben lavarse múltiples sitios incluyendo el área enferma. Algunos autores encuentran diferencias en la concentración y en el recuento diferencial de células, entre el lóbulo medio y la língula, para enfermedades tales como sarcoidosis, fibrosis pulmonar idiopática o fibrosis pulmonar asociada con enfermedades del colágeno, por lo que recomiendan lavados bilaterales, mientras que para otros dicha diferencia no es importante.

2. Instilar solución salina

Una vez acuñado el FBC, se procede a instilar solución salina estéril a 37°C en cantidades de 20-50cc, (se recomiendan 5 instilaciones de 20cc cada una), aspirando seguidamente (con una presión negativa de 50-80 mm Hg) hasta recoger por lo menos la mitad del material instilado.

El volumen instilado varía entre 100-300 cc, pareciendo lo ideal 100-150 cc, teniendo en cuenta que volúmenes menores alteran el recuento celular total y volúmenes mayores aumentan la morbilidad.

Algunos autores recomiendan desechar los primeros 20cc instilados o destinarlos como “lavado bronquial” arguyendo que esa primera muestra recupera células y proteínas del bronquio distal y no del alv.éolo, pudiendo interferir con el recuento celular. Otros prefieren incluir los primeros 20cc en el total de la muestra, a menos que exista secreción bronquial purulenta.

3. Procesar el líquido

Procesar el líquido entre 3ú-90 minutos después de recolectado, de lo contrario, se entrifuga y se substituye el sobrenadante por medio de cultivo, guardándolo a4°C hasta su procesamiento. Para algunos autores las células del lavado se mantienen viables si el lavado bronquioloalveolar se guarda por 4 horas, a 25°C, sin necesidad de agregar ningún medio de cultivo o antibiótico.

4. Lavado de células PBS

En caso de procesamiento inmediato, se retiran los restos de moco visible y se centrifuga a 800- lístente Universidad El Bosque. Bogotá. Patóloga Fundación Jorpas. Docente Universidades La Sabana, Javeñana y El 173 1000 rpm durante lo minutos, posteriormentese lavan las células en PBS y se resuspenden en medio de cultivo. Acto segu ido, se realiza el recuento celular total en una cámara de Neubauer.

5. Centrifugación microlitros

5. De la anterior solución se obtienen alícuotas de 150 microlitros que son centrifugadas en citocentrífuga a 400-600 rpm d u rante 5-1 0 m in utos. Una preparación no fijada se tiñe con Giemsa y se utiliza para el recuento diferencial.

El resto de alícuotas no fijadas y lavadas se pueden utilizar para estudios inmunocitoquímicos. En otros sitios, en vez de citocentrífuga, utilizan filtros Millipore, previa fijación celular en alcohol al 96%, obteniéndose al parecer, una mejor conservación de la citomorfología.

El sobrenadante de la primera centrifugación permite el estudio de diversos componentes bioquímicos como determinación de albúmina y proteínas totales, inmunoglobulinas, haptoglobulina, surfactantey trasferrina.

Protocolo análisis del LBA

Otro protocolo empleado en el análisis del LBA y correspondiente a la Clínica Mayo, es como sigue2:

Una vez la muestra llega al área de microbiología, y si proviene de paciente munocomprometido, se decantan 15 ml bajo condiciones estériles, los cuales se utilizan para cultivo de bacterias, leg ionella, micobacteria, nocardia, hongos y virus (citomegalovirus, herpes simplex, varicella zoster, influenza A y B, enterovirus, parainfluenza, adenovirus y virus sincitial respiratorio) . Por considerar muy cuestionada la utilidad o beneficio de los cultivos cuantitativos y del conteo intracelular de bacterias, no se realizan.

Una vez realizado el estudio microbiológico la muestra se envía al laboratorio de hematología para la preparación de láminas de cytospin y una lámina de citología; las primeras pueden ser teñidas por diferentes métodos para conteo diferencial, coloraciones de microbiología y estudios con marcadores inmunocitológicos. (empleo de inmunoperoxidasa dependiendo dela sospecha); las láminas de citología son sometidas a revisión en búsqueda de células neoplásicas.

El resto del líquido se centrifuga en tubos de 15 ml, a 1000 g por 5 minutos. El sobrenadante se decanta y almacena a -70°C para uso posterior.

A los tubos se les agrega solución salina hasta completar lo ml y se practica el conteo en una cámara de Neubauer (la degeneracion celular con esta tecnica alcanza hasta el 30%, disminuyendo a 17% cuando las preparaciones son fijadas en vez de dejarlas secar al aire; algunos han sugerido que disminuye electivamente el porcentaje de linfocitos en el conteo diferencial).

Una alícuota de 200 mls de esta muestra es colocada en un cytospyn de plástico y centrifugada a 1200 rpm por 5 minutos. Se procede al conteo diferencial y en caso de observarse más del 10% de linfocitos , se apartan 4 láminas para posible fenotipificación y se solicita su lectura por un hematopatólogo.

Coloraciones de Gram

Diez de las láminas de cytospin son enviados a microbiología, en esta ocasión para coloraciones de Gram, Nocardia, anticuerpos fluorescentes directos para Legionella, BK, KOH y coloración para Carini. Cuando se trata de pacientes no inmunosuprimidos, el protocolo contempla la preparación de al menos 4 láminas de cytospin para su procesamiento, con tinciones inmunocitoquímicas rutinarias para linfoctos B y T y sus subpoblaciones.

Ahora bien, en caso de sospecha de otras entidades como histiocitosis, el clínico puede solicitar tinciones con anticuerpos monodonales para (detectar células de Langerhans, o puede solicitar tinciones para antígenos de superficie kapa y lambda en caso de sospecha de linfoma o plasmocitoma, o tinciones con hemosiderina en caso de hemorragia alveolar.

Si existen secreciones purulentas en la vía aérea, si el broncoscopio no se mantiene acuñado durante el procedimiento o si el volumen recupera do es menor al 40% del instilado, los resultados del Lavado Bronquioloalveolar no se consideran válidos. Por lo general se recupera menor cantidad de líquido en pacientes de edad, en fumadores, en epoc y cuando el procedimiento se realiza con anestesia general.

Componentes normales del LBA

Un estudio cooperativo multicéntrico3 mostró que la edad, el género y la raza, no tienen efectos significativos en la cantidad o en el recuento diferencial de las células del LBA.

La celularidad en sujetos sanos no fumadores varía entre lo x lo a la seis y 20 x l0 a la seis por 100ml. En fumadores la celularidad aumenta hasta 3-4 veces sin que haya diferencias significativas en el número total de células entre exfumadores y personas que nunca han fumado. Las diferencias en el conteo de porcentajes celulares pueden variar de una institución a otra de acuerdo a la forma de obtención y procesamiento del material, estimándose los siguientes porcentajes:

Macrófagos: 92 más o menos 5%
Linfocitos: Hasta 15%, estando la mayoría de individuos normales por debajo del 10%
Neutrófilos, eosinófilos y basófilos: menos del 1%.

La presencia de hematíes debe hacer excluirtrauma. Las células epiteliales no deben exceder el 3% del número total de células; conteos más altos pueden indicar inflamación bronquial.

Utilizando marcadores de superficie, el citado estudio3 permitió conocer que la mayor cantidad de linfocitos (73%) son T ; 7% son linfocitos B y 19% no reaccionan con agentes convencionales, clasificándolos como “células nulas”. La relación CD4/CDS observada es de 1,4 a 1,8.

El porcentaje de células T ayudadoras en los individuos mayores de 50 años se encontró en promedio 10% más alto que en los menores de 37 años; las mismas células se encontraron más bajas en fumadores que en exfumadores y en quienes nunca habían fumado, observándose una relación completamente contraria para las células T supresoras.

Indicaciones

Debemos destacar que la mayor aplicación práctica, con buenos rendimientos, la encuentra el BAL en los casos de infecciones oportunistas del paciente inmunosuprimido y en los casos de tumores malignos tipo bronquioloalveolar. Tabla 1

Complicaciones

Fiebre. Guarda relación con el número de lóbulos lavados y con la cantidad de solucÍón. salina empleada ( mayor de 300c)4. No amerta tratamiento especial.

La hipoxemia, con promedio de duración de dos horas post procedimiento, también ha sido informada5, al igual que la caída del VEF, de la Capacidad vital y del flujo espiratorio picos, todo ello en relación con grandes volúmenes de solución salína empleada.

Tabla No 1 Indicaciones del LBA

En pacientes con sida el lavado se ha mostrado seguro y ha sido bien tolerado aún en aquellos con trombocitopenia o conectados a ventilador7.8, observándose un transitorio incremento en el requerimiento de oxigeno y en la temperatura. Las opacidades observadas en los lóbulos lavados carecen de signfiicado clínico y generalmente desaparecen a las 24 horas9.

Contraindicaciones

Las siguientes se califican como situaciones de alto riesgo:

1. VEF1 menor de1 litro.
2. Angor inestable, infarto de miocardio en los últimos 6 meses, [CC no corregida o arritmia seria.
3. Trastorno severo de la hemostasia
4. Hipercapnia severa.
5. Hipoxemia que no corrige con suplemento de oñgeno
6. lnestabilidadhemodinámica
7. Paciente no cooperador

Utilidad clínica del LBA

En la mayoría de veces el LBA no permite la formulación de un diagnóstico preciso, pero el perfil celular, considerado en conjunto con otra información, permite por ejemplo, tomar una decisión para quedarse con un diagnóstico, iniciar un tratamiento o desechar o adoptar una biopsia pulmonar. Es pertinente recalcar que el LBA alcanza su mejor rendimiento en las infecciones de inmunosuprimidos y en el cáncer bronquioloalveolar.

La utilidad del LBA en el diagnóstico de neumonía en el paciente no inmunosuprimido, deja aún mucho que desear ya que la contaminación del broncoscopio al pasar por la orofaringe puede alterar los resultados del cultivo; ni el cultivo cuantitativo de bacterias ni el porcentaje de células que contienen bacterias en su interior, han resuelto el problema.

Bibliografía 

López JA. Lavado bronquioalveolar In: Farinña J, Rodríguez J. Citopatología respiratoria y pleural. Madrid. Editorial Medica Panamericana 1996:52-86.
Helmerds RA, Pisani RJ. Bronchoalveolar Lavage. In: Prakash. Bronchoscopy. New York. Raven Press, 1994; 155-183
BAL Cooperative Group Steering Conmmitee. Bronchoalveolarlavage constituents in healthy individuals, idiopathic pulmonary fibrosis, and selected comparison groups. Am Rev Res Dis 1990; 141: S169-5202
Pingleton SK, Harrison GF, Stechschulte DJ, Wesselius LJ, Kerby GR, Ruth WE. Effect of location, pH, and temperature of instillate in bronchoalveolar lavage in normal volunteer. Am Rev Resp Dis1983; 128: 1035-l037
Cole fl Twiton G, Lanyon H, Gollins J. Bronchoalveolar lavage for the preparation of free lun9s cells:techniques and complications. Br J Ghest 1980; 74: 273-278
Tilles DS, Goldheim PD, Ginns LG, Hales GA. Pulmonary function in normal subjects and patients with sarcoidosis after bronchoalveolar lavage. Ghest 1986; 89: 244-248
Ognibene Ffl Shelhamer J, Giu y Masher AM, et al. The diagnosis of Pneumocystis carinii pneumonia in parientes with the acquired inmunodeficiency syndrome using subsegmental bronchoalveolar lavage. Am REV Resp Dis 1984; 129: 929-932
Stover DE, White DA, Romano PA, Gelleue RA,Diagnosis of pulmonary disease in the acquired immune deficiency syndrome (AIDS): role of bronchoscopy and bronchoalveolar lavage. Am Rev Resp Dis 1984; 130: 659-662
Gurney JW, Harrison WC, Sears K, Robbins RA, Dobry GA, Rennard SI. Bronchoalveolar lavage: radiographic manifestation. Radiology 1987; 163:71-74.