Diagnóstico de a EPOC en la Práctica Clínica, Introducción

Diferentes estrategias de educación han buscado mejorar la calidad de la atención clínica y la evolución de los pacientes; sin embargo, debido a la necesidad de mejorar el uso de los recursos disponibles para la atención en salud, se ha creado un movimiento de “desarrollo de guías” o de pautas para el diagnóstico y manejo de algunas enfermedades comunes, cuyo objetivo fundamental es facilitar el proceso de atención del paciente manteniendo y mejorando los resultados individuales y extendiéndolos hacia el ahorro económico y el mejoramiento de la calidad de la atención1-3. El desarrollo de guías se basa en la idea de que existe una necesidad de educación y estandarización de la práctica clínica y que estas necesidades pueden ser resueltas, al menos en parte, por este tipo de documentos.

En Colombia las enfermedades respiratorias en general y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en particular son frecuentes y tienen gran importancia epidemiológica. Se calcula que en Colombia hay 600.000 personas con EPOC y la mortalidad ha aumentado de 12.8 por 100.000 para 1979 hasta 15.9 por 100.000 en 19944. Optimizar el manejo de estos pacientes es una necesidad real para el país. A la educación médica formal se han adicionado nuevas herramientas, como las guías o recomendaciones de manejo y tanto las norteamericanas5 como las colombianas6, han sido difundidas a través de revistas científicas y en congresos o conferencias nacionales y regionales, sin que medie un proceso previo de diagnóstico de su necesidad ni se hayan introducido en forma clara en la educación médica, diseñando estrategias para facilitar su introducción a la práctica. A pesar de que no se conoce si las guías o cualquier otra herramienta educativa se aplican y de que el tema de la aplicación de las guías ha sido estudiado de manera insuficiente7, las entidades gubernamentales y las sociedades científicas siguen haciendo esfuerzos por desarrollar nuevas guías de práctica clínica. La mejor forma de evaluar el impacto de una intervención educativa es, sin duda, el experimento clínico controlado8, pero en ausencia de ellos debe comenzar el proceso mediante estudios observacionales de la práctica clínica en condiciones reales9 que permitan acercarse al diagnóstico del estado actual.

En este trabajo se buscó evaluar si existe acuerdo entre el conocimiento de los médicos acerca de la EPOC y la práctica clínica ante los pacientes atendidos por esta enfermedad en un hospital universitario, comparando el proceso de diagnóstico en pacientes reales con las respuestas de los médicos acerca de su conocimiento de la enfermedad, utilizando como referencia externa para la comparación la opinión de médicos neumólogos y las recomendaciones de las guías de manejo propuestas por la Sociedad Colombiana de Neumología y cirugía de Tórax6.

Pacientes y Métodos

Tipo de Estudio: Estudio observacional analítico de corte transversal.

Lugar del Estudio: Un hospital universitario en Santafé de Bogotá en el que se evaluó el manejo de los pacientes y se aplicó una encuesta a los médicos internistas no neumólogos.

Intervención: Este estudio se realizó en tres etapas. En la primera (18 meses) se identificaron los pacientes con diagnóstico de EPOC por primera vez en la consulta del hospital, que no fueron atendidos por el servicio de neumología. Para la inclusión en el estudio se aceptó como válido el diagnóstico realizado por el médico a cargo. De las historias se extrajeron los datos demográficos (género, edad), los antecedentes, los síntomas que motivaron la consulta y la frecuencia con la que se solicitaron los métodos de ayuda diagnóstica que se indicaron para confirmar el diagnóstico de EPOC. Esta información se resume como patrón de uso de métodos de diagnóstico. En una segunda etapa se realizó una encuesta de conocimiento de criterios diagnósticos de EPOC entre los médicos en entrenamiento en medicina interna y subespecialidades diferentes de la neumología en la misma institución. El cuestionario incluía dos preguntas abiertas (“Escriba su mejor definición del término tosedor crónico” y ” a partir de los siguientes datos calcule el número de paquetes-año fumados por un individuo”) y tres preguntas de selección en las que se interrogaba acerca del” método más utilizado para confirmar el diagnóstico de EPOC”, y la “posibilidad de que una persona con EPOC pueda ser asintomática” y si “el consumo de cigarrillos necesariamente conduce al desarrollo de la EPOC”.

El patrón de uso de métodos de diagnóstico se comparó contra tres estándares diferentes, el primero, las recomendaciones de las pautas de la Sociedad Colombiana de Neumología para el Manejo de la EPOC6, el segundo las respuestas a la encuesta de conocimiento de criterios diagnósticos de este grupo de médicos y, en tercer lugar, con las respuestas a una encuesta a médicos neumólogos (tercera fase), a quienes se interrogó sobre las mismas preguntas. Igualmente, se comparó el grado de conocimiento de los médicos no neumólogos con las definiciones de las pautas de la Sociedad y con las respuestas de los neumólogos.

Análisis de la información: Los datos se describen como promedio y frecuencia de acuerdo con la variable en estudio. Para la comparación de la frecuencia de respuestas correctas entre los grupos de médicos y entre ellos y las pautas de la Sociedad se utilizó el test de chi cuadrado, lo mismo que para la comparación de la práctica clínica con las respuestas a la encuesta. Para todas las pruebas se fijó un riesgo alfa del 5%. Todos los análisis estadísticos se llevaron a cabo con el programa Epi-Info versión 6.4 (CDC-WHO).