Evaluación del Manejo de los Sistemas de Drenaje Torácico, Introducción

La toracostomía con drenaje cerrado (tubo a tórax) es un instrumento valioso para la evaluación de colecciones intrapleurales como hemotórax, empiemas, quilotórax y derrame pleurales.

Aunque la colocación de tubo tórax es un procedimiento simple que debería ser bien conocido por el médico que atiende pacientes con trauma, esta situación no se cumple, este procedimiento está asociado con un porcentaje de complicaciones que oscila entre 15 y 25%4.

En una revisión de la literatura fueron encontrados varios factores que influyen en el desarrollo de las complicaciones infecciosas de los pacientes que ingresan a las universidades de trauma. Estos pueden agruparse en2,4,11,14.

Factores relacionados con el ambiente de asepsia: Si la colocación del tubo se hizo en la sala de urgencias, sala de cirugía, UCI o en la habitación y el uso o no de antibióticos profilácticos.

Factores relacionados con la condición de base dl paciente: Paciente con enfermedades que afecten la respuesta inmunológica como la diabetes mellitus, SIDA, insuficiencia renal, enfermedades del colágeno, ingesta crónico de corticoides, desnutrición, etc.

Factores relacionados con la condición clínica del paciente al ingreso: Trauma torácico aislado o trauma múltiple; trauma penetrante; contusión pulmonar; laceración pulmonar; trauma diafragmático oculto; heridas vicerales abdominales asociadas; neumotórax a tensión que requiere su descompresión inmediata con condiciones de asepsia inadecuada; esto de choque al ingreso; necesidad de UCI y/o de ventilación mecánica, estancia hospitalaria prolongada y tiempo de permanencia del tubo.

Factores relacionados con el mecanismo del hemo y/o neumotórax: Espontáneo; por trauma cerrado de tórax; por arma corto-pulsante o por proyectil de arma de fuego. Factores relacionados con el espacio pleural: Demora en la colocación del tubo con reinserción a través del mismo orificio; hemotórax masivo; evacuación incompleta del hemo o neumotórax o una expansión inadecuada del pulmón, persistiendo el espacio pleural sin obliteración.

Factores relacionados con el desarrollo de empiemas tardíos: Ventilación mecánica prolongada; traqueostomía o estado vegetativo persistente.

En la actualidad se conoce más sobre la fisiología de la cavidad pleural, se han mejorado las técnicas de drenaje y existencia tubos apropiados y aparatos de succión que facilitan este procedimiento.

Antecedentes Históricos

Hipócrates, en el año 2000 A.C., fue el primero en drenar un empiema del tórax. Describió un sonido “la succión” que le servía para identificar el sitio de la colección pleural y buscaba el punto más declive para obtener una evacuación apropiada. Utilizaba un cauterio o un elemento cortante para el drenaje9 Paré. En el siglo XVII escribe sobre el empiema y algunos detalles de la técnica de drenaje.

Bowdich, en 1852 describe el uso de un pequeño trocar para drenaje del espacio pleural y en 1870 habla ante la Academia de Medicina de Nueva York sobre la toracentesis como una técnica inocua.

Bullao, a principios de siglo fue el primero en mencionar la trampa de agua mediante la cual se podían igualar nuevamente las presiones pleurales, la cual conocemos hasta ahora. Morryl Wyman, ideó un trocador y practicó los dos primeros drenajes con este instrumento.

Por esta misma época Trousseau lo utilizaba en Francia. Hewit, en 1876 estableció el drenaje cerrado, lo que ha sido considerado como un notable avance en el manejo de la cavidad pleural14 Graham y Bell, en 1918 investigaron los empieman que se presentaron durante una epidemia de infecciones por virus influenza y por esta época comenzó firmemente la técnica de drenaje cerrado.

Antecedentes e importancia de la investigación sobre el tema.

Veinte a 40% de todos los pacientes politraumatizados tienen trauma de tórax y en el 85% de los casos su tratamiento es simplemente la colocación del tubo de drenaje, el manejo de las secreciones, la oxigenación adecuada y el control del dolor19.

La incidencia de empiema torácico después de la colocación de tubo a tórax, varía de 1% a 3%. Las complicaciones relacionadas con la colocación, el retiro del tubo y con los sistemas de drenaje que se han informado en pacientes con trauma de tórax son del 36%4.

Es poca la experiencia publicada en la literatura colombiana con respecto a los tubos de drenaje del tórax y a sus complicaciones y muchos menos sobre el control de los diversos eventos que influyen en su aparición.

En la Revista Colombiana de cirugía, en 11 años de publicación encontramos pocos artículos sobre el drenaje torácico13,17 Ante la gran cantidad de factores que intervienen en el desarrollo de complicaciones al colocar un tubo de tórax, es importante conocer qué condiciones se está procediendo en la Fundación Santa Fe de Bogotá y si se están aplicando las medidas conocidas para prevenirlas.

Sería especulativo el tratar de mencionar que los tubos en estas instituciones tienen una tasa de complicaciones alta, o baja, y aún más aventurado el atribuir este porcentaje a factores no cuantificados.

Por esta razón es importante hacer una medición para establecer la tasa real de complicaciones, fijar políticas claras y controlar los factores que influyen en su aparición. Además no existe en la mayoría de los hospitales del país, pautas ni un informe global sobre las complicaciones que podrían disminuir al establecer guías de manejo.

Colección Intrapleurales

La cavidad pleural es un espacio virtual con un contenido mínimo de líquido que sirve para facilitar el deslizamiento de la pleura viceral sobre la parietal.

Estas dos superficies permanecen en contacto íntimo. La presencia de aire (neumotórax, quilotórax) separan estas dos superficies y alteran la presión negativa allí existe, tendiéndola hacia positiva, produciendo así, un colapso pasivo del pulmón afectado.

Métodos de Drenaje de la Cavidad Pleural

Toracentesis: Es la punción transcutánea con aguja y aspiración con jeringa de las colecciones contenidas en la cavidad pleural. Se utiliza más como método diagnóstico para obtener muestras para estudio y algunas veces como método terapéutico cuando se quieren evacuar estas colecciones.

Toracostomía drenaje cerrado (tubo de tórax).
Es la implantación de un tubo dentro de la cavidad pleural a través de una incisión en la pared torácica.

Esta vía de drenaje debe ser unidireccional para permitir la salida del aire o líquido, pero se debe prevenir el flujo retrógrado del aire de la atmósfera hacia la cavidad pleural.

Uno de los sistemas más simples de drenaje unidireccional y que previene el flujo retrógrado es la trampa o sello del agua que, cuando la presión intrapleural en espiración supera a la presión atmosférica, permite la evacuación de la colección, pero no entra airea la cavidad pleural porque el nivel de agua crea una presión subatmosférica que impide el flujo retrógrado del aire de la atmósfera a la cavidad pleural.

Existen sistemas de desechables sellados con tres cámaras, la primera para colección de líquidos, la segunda como trampa de agua y la tercera, como columna que regula la presión, ejerce una succión.

El drenaje de la colección intrapleural puede facilitarse estimulando la tos del paciente, con maniobras de Valsalva, o con una espiración forzada.

Equipo de succión

La presión espiratoria de la cavidad pleural es suficiente para evacuar aire y líquidos a través del tubo y de la trampa de agua. Sin embargo, el dolor limita los movimientos respiratorios con lo que no se alcanzan presiones suficientes para evacuar los contenidos de la cavidad pleural, siendo necesario colocar un sistema de succión que fortalezca a la evacuación.

Esta succión se instala a un frasco adicional a la trampa de agua, que actúa como regulador de la succión y mantiene una presión de aspiración moderadamente superior a la presión negativa pleural, nunca mayor de 25 cms de agua, lo cual permite una reexpansión pulmonar más rápida.