Longitud de Inserción del Tubo Orotraqueal, Pacientes y Metodos

Tipo de Estudio: Estudio observación al analítico de corte transversal.

Lugar de Estudio: Servicio de brocoscopia del Hospital Santa Clara de Santafé de Bogotá.

Periodo de Estudio: Tres meses, entre el primero de octubre y el 31 de diciembre de 1998.

Pacientes: Se incluyeron en forma consecutiva los pacientes adultos remitidos para videofibrobroncoscopia por cualquier indicación diferente de enfermedad de la vía aérea superior, hemoptisis o cuerpo extraño. Se excluyeron las broncoscopias urgentes, los pacientes con incapacidad para la extensión del cuello y aquellos con exámenes incompletos, en los que no era posible tomar las medidas necesarias para el estudio.

Variables Estudiadas

Predicción del Clínico: Antes de realizar la broncofibroscopia se solicito al clínico con mayor experiencia estimar en centímetros la estatura del paciente, que luego fue medido con una cinta métrica. Se le solicito, además, que tras observar al paciente en la camilla de examen, estimara cual seria la longitud apropiada de inserción del tubo endotraqueal por vía oral en caso de que este paciente requiera ser intubado en forma urgente. Esta longitud en centímetros se denomino longitud predicha por el clínico.

Medidas endoscopicas: La videobroncofibroscopia se realizo mediante las técnicas considera necesarias según la decisión del endoscopista. Al terminar el procedimiento y antes de retirar el endoscopio se localizo su extremo distal sobre la carine y el segmento que se encontraba a la altura de la comisura labial fue marcando en el mismo momento. Al retirar el instrumento se midió la longitud, que se designo longitud comisura carina, medida a partir de la cual se calculo el rango en el que se podría localizar el tuba endotraqueal (figura No. 1)

Figura No. 1 Se midió la longitud comisura-carina durante la broncoscopia, teniendo presente que la posición del cuello es importante para la adecuada colocación del tubo endotraqueal, y cualquier movimiento del cuello puede afectar la posición del tubo.

Resultados

Se estudiaron 65 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión, 64% hombres. Las indicaciones más frecuentes para el examen fueron el estudio de infiltrados pulmonares y la sospecha de cáncer, El clínico con mayor frecuencia pronosticó que la longitud de inserción del tubo debería estar en el rango de 21 cm. 23 cm así: 22cm 43 casos (66%), 21cm en 10 casos (15.4%) y 23 cm en 8 pacientes (2.3%). La distancia comisura-carina estuvo en un rango entre 17 y 26 cm, con 83% entre 24 y 27 cm. A partir de esta medida se calculo el rango apropiado de posición del tubo para cada paciente y se comparo con la medida predicha por el clinico.En 39 casos (60%, intervalo de confianza 95% entre 47%-72%) el valor se considero apropiado (dentro del rango calculado); en cuatro insuficiente, con un error en rango de 1 a 2 cm; y en 22como excesiva longitud de inserción, con un error entre 1 y 5 cm.

A continuación se estudiaron los casos en los que la predicción no se ajustaba al rango esperando y se encontró que la mediana del error en el cálculo del clínico (longitud pronosticada menos limite más cercano del rango de intubación) era de 1cm. Si se aceptara este centímetro contenido dentro del intervalo o rango de localización apropiada, se encontraría una predicción acertada en 90.8% de los pacientes (intervalo de confianza 95entre 80% y 90%).

Para estudiar otras fuentes potenciales de error se comparó la exactitud en diferentes grupos de acuerdo con el peso y la talla real del paciente y desacuerdo con la predicción del clínico acerca de la estatura del mismo, que es la información visual con que se cuenta al enfrentar por primera vez al paciente. En primer lugar se demostró que la estimación de la estructura es muy precisa, pues en 45 pacientes la predicción era correcta, definida como aquella con variación positiva o negativa de 7% respecto a la talla real. Aunque la distribución de los errores fue diferente y fue mayor en los de talla alta(cinco de seis casos) que en los de talla promedio, defina como 150cm a 169cm (21 casos de55) , el grupo de talla promedio conforma el 84% de la población estudiada; la distribución de los errores guara relación con la talla real o con la predicha por el clínico.

Discusion

La intubación urgente de la tráquea es uno de los procedimientos que con mayor frecuencia enfrenta el médico de cuidado intensivo al igual que sus potenciales complicaciones, las cuales pueden tener consecuencias graves. La mala posición del tubo endotraqueal es una de estas complicaciones, las cuales pueden tener consecuencias graves. La mala posición del tubo endotraqueal es una de estas complicaciones; Tras la intubación “exitosa”, el control radiológico detecta errores en la posición en 20% de los casos; Si a esto adicionamos que los métodos clónicos de confirmación de la posición del tubo (auscultación, observación de la movilidad de los hemitórax) se consideran imprecisos, se justifica el control radiológico de rutina. El examen con imágenes diagnósticas no es inmediato y en situaciones de urgencia y reanimación puede retrasarse la confirmación de la posición; por este motivo sigue siendo necesario mejorar la confiabilidad de los criterios clínicos y las recomendaciones acerca del examen físico, insistiendo en que al pasar el manguito inflable las cuerdas vocales, se avance dos y medio a cinco centímetros.

Un paso anterior, al cual no se le ha otorgado atención, es la presunción que debe hacer el clínico de cuantos centímetros introducir el tubo, contados partir de la comisura labial, con base en su opinión personal o en la idea que tenga de la estatura y características somáticas del paciente. Esta decisión afectara la posibilidad de éxito de los pasos siguientes, pues se convierte en la probabilidad inicial de la cual se parte para el procedimiento, a la cual se adicionan las probabilidades de éxito o fracaso derivadas de las demás medidas de seguridad que se tomen. La precisión de esta preedición inicial de la longitud por parte del clínico nunca se ha sido investigada, por lo cual realizamos el presente estudio, con él animo de conocer la relación de esta preedición con las medidas objetivas tomadas mediante broncoscopio en una serie de pacientes sometidos a evaluación de la vía aérea de manera directa. Nuestros resultados muestran un acuerdo apropiado entre la decisión a priori del clínico y las medidas endoscopias de localización ideal del extremo distal del tubo endotraqueal.

Debido a la frecuencia con la cual se puede colocar en mala posición el tubo endotraqueal, que llegó hacer superior al 20%, se requiere medidas de confirmación que aumenten la seguridad del procedimiento. Entre esta el examen físico, evaluando la simetría de la expansión pulmonar y la auscultación, que se complementa con la radiografía de tórax. Sin embargo, todas estas medidas de seguridad son posteriores a la realización de la intubación, mientras que la recomendación de introducir el tubo entre dos y medio y cinco centímetros mas allá del momento en que se traspasa las cuerdas vocales el manguito infable, es otra medida pero se toma durante el procedimiento, una situación de estrés y urgencia. Las descripciones y recomendaciones de los pasos para la intubación no toman encuenta que en la vida real el procedimiento se realiza partiendo de un juicio acerca de la longitud de inserción, que nunca ha sido estudiado y que es la probabilidad de partida para el resultado final de las demás maniobras. De acuerdo con nuestra teoría, la probabilidad de éxito en la buena posición final del tubo endotraqueal comienza desde el momento en que se enfrenta al paciente, al decir cuál será la longitud a introducir, que se va haber modificada por los pasos siguientes pero que también va a modificarlos. Desde nuestro punto de vista, una apropiada capacidad de preedición del clínico significa que el procedimiento parte de una presunción muy segura y que los pasos posteriores pueden aumentar la probabilidad de éxito.

Los resultados aquí presentados se basan en el estudio de un grupo limitado de pacientes y en la predicción de un grupo seleccionado de médicos con experiencia en el manejo de la vía aérea, por lo que no pueden ser generalizados de manera inmediata. Igualmente, al evaluar las fuentes de discordia, uno de los objetivos principales de los estudios de confiabilidad, no se detectó relación con talla medida o calculada, que era nuestra principal sospecha clínica. Por está razón, se requiere estudios más amplios y con mayor variedad de participantes.

Conclusión
En este grupo de pacientes la predicción del clínico de la longitud de inserción del tubo endotraqueal se encontró con alta frecuencia dentro del rango considerado como apropiado partir de las medidas andosco picas. La mediana de los errores fue muy baja (1cm) y podría tener pocas implicaciones clínica en caso de que se incurriera en tal error. La primera fase de la intubación subjetiva de cuántos centímetros debería insertarse el tubo, se puede considerar segura y un buen punto de partida para los pasos que siguen en el procedimiento, que parte de una probabilidad previa aceptable.

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