Nocardiosis Pulmonar y Paraproteinosis, Discusión

La nocardiosis es la efermedad causada por cualquiera de las especies de la Nocardia, un actinomiceto aerobio que puede producir en el hombre varios síndromes bien caractrerizados, siendo los frecuentes la neumonía y la enfermedad diseminada y otros raros como el síndrome linfocutáneo, el actinomicetoma, la celulitis y la queratitis.

El caso que presentamos corresponde a la nocardiosis pulmonar; a pesar de tratarse de un paciente inmunocomprometido, muy probablemente por su severa desnutrición, no se demostró compromiso sistémico para diagnosticar enfermedad invasiva o diseminada.

Nocardia spp

La nocardia spp es un actinomiceto aeróbio y cosmopolita, habitante natural del suelo y causante ocasional de infecciones oportunistas. Es un organismo Gram positivo, parcialmente ácido alcohol resistente y de aspecto filamentosos. La especie que causa el 90% de las patologías en el hombre el la N. Asteroides; otras especies son N. Brasiliensis, N. Farcinica, N. Nova y N. Otitiscaviarum.

La nocardiosis tiene distribución mundial; la incidencia enEstados Unidos se ha calculado en 1.000 casos anuales, siendo el 85% de ellos de compromiso pulmonar y sistemático. La enfermedad es más común en adultos y más frecuente en hombres que en mujeres hecho este el parecer relacionado econ efectos hormonales.

La diseminación o contagio persona a persona no se ha documentado como tampoco los brotes epidémicos. El riesgo de la enfermedad pulmonar o de la forma diseminada es mayor en aquellos sujetos que presentan condiciones predisponentes como linfoma, leucemia, micosis fungoides, disgammaglobulinemias, terapia esteroidea o trasplante de órganos sólidos.

También ha sido asociada con enfermedades crónicas como proteinosis alveolar pulmonar, tuberculosis alcoholismo, diabetes, ciertas enfermedades reumáticas y enfermedad granulomatosa crónica. Se ha descrito también en pacientes que no presentan una condiciónsubyacente.

Recientemente se han descrito numerosos casos de pacientes con SIDA quienes han presentado an algún momento de suevolución infección con nocardia. La enfermedad sigue habitualmente un curso subagudo e indole de 1 a 3 semanas antes de ser mejor reconocida.

Sin embargo, en el paciente inmunocomprendido puede aparecer un curso répido y progresivo en pocos días. La característica hispatológica de la infección por nocardia es el absceso infiltrado por gran cantidad de neutrófilos y tejido de granulación bordeando las lesiones.

Nocardiosis pulmonar subaguda

La nocardiosis pulmonar es típicamente subaguda. Los síntomas comunes son la tos productiva de esputo purulento, no maloliente, diseña de grado variable de acuerdo con la severidad del compromiso neumónico, dolor pleurítico, hemoptísis, pérdida de peso, fiebre, anorexia y malestar general.

El patrón radiográfico es variable, siendo lo característico la consolidación con cavitación única o múltiple, la infiltración intersticial y los nódulos. No es frecuente la calcificación.

El compromiso de órganos vecinos puede ocurrir produciendo pericarditis, medianitis y síndrome de vena cava superior. Su curso es similar al de tuberculosis sendo en la nocardiosis más frecuente el compromiso de los lóbulos inferiores.

Diseminación extrapulmonar

La diseminación extrapulmonar ocurre en la mitad de los caos de nocardiosis pulmonar y ocurre por vía hematógena. Los sitios más comprometidos son cerebro, piel, huesos, riñon, músculos siendo también descrito el compromiso peritoneal, endocárdiaco y articular.

El cuadro típico es el de abscesos únicos o múltiples. El compromiso neurológico puede ocurrir hasta en el 30% de los pacientes y puede dominar el cuadro clínico, aunque en más frecuente como parte de una nocardiosis diseminada. Los abcesos cerebrales especialmente multiloculados son frecuentes así como el compromiso de las meniges, siendo muy raro observar el microorganismo en el líquido cefalorraquideo.

Diagnóstico de nocardiosis pulmonar

El diagnóstico de la enfermedad lamentablemente se realiza con frecuencia en la autopsia. Un alto índice de sospecha es necesario en el cuadro clínico subagudo, neumónico o con afectación diseminada donde el absceso o la cavitación es la característica patológica.

El primer paso es el estudio del esputo para buscar los filamentos Gramm positivos. Dado que la nocardia crece relativamente lenta los cultivos sólo aparecen positivos a las 2 a 4 semanas de sembrado el material.

El exámen directo para buscar la nocardia es frecuentemente negativo, por lo cual se requiere la práctica de procedimientos invasivos tales como broncioscopia para lavado broncoalveolar o biopsia trrasbronquial o biopsia abierta de pulmón. Las pruebas serológicas no tienen utilidad clínica.

La tinción de Gram o la tinción ácido resistente puede establecer el diagnóstico con relativa facilidad, si existe la sospecha , dado que el microorganismo, cuando se puede observar, es bastante característico.

Tratamiento de elección para la nocardiosis pulmonar

El tratamiento de elección es con sulfas. La combinación de sulfametoxazole con trimetoprim está bien indicada. La dosis oscila entre 10-20mg de trimetroprim y 50-100mg de sulfametoxazole/K dividido en dos dosis por un tiempo prolongado, usualmente 6 a 12 meses de acuerdo a si se trata de paciente inmunocompatente o si es paciente inmunocomprometido o con compromiso sistemático o invasivo.

La nocardia es también susceptible a amikacina, minociclina, cefotaxime, ceftriaxona, imipanem, Si se requiere tratamiento parenteral, la amikacina es una buena elección.

La administración de terapia inmunosupresora deberá continuarse en el caso de que exista la enfermedad de base. Si la lesiones abscedadas están accesibles al drenaje, este deberá indicarse. La mejoría ocurre a la semana o a las dos semanas de iniciado el tratamiento. Una vez diagnosticada la nocardiosis e iniciado el tratamiento, la entidad tiene un buen pronóstico.

El caso que presentamos ilustra la nocardiosis pulmonar en un paciente severamente desnutrido sin otra condición subyacente aparente. La evolución del cuadro clínico es relativamente rápida, más asociada a lo referido para los pacientes inmunocomprometidos.

No hubo compromiso neurológico en el estudio no invasivo cereblral. Adicional al hallazgo de la nocardiosis es la presencia de paraproteinosis la cual ha sido asociada a diferentes patológias como neoplasias linforeticulares, mieloma y otras condiciones hematológicas.

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