Características Clínicas de la Contusión Pulmonar en Niños, Discusión

El presente estudio se realizó en un centro de referencia de trauma del suroccidente de la ciudad de Bogotá, encontrándose un número relativamente bajo de casos, lo que concuerda con la literatura mundial que muestra descripciones de hallazgos de contusión pulmonar. Un estudio realizado en un período de 20 años en los Estados Unidos reportó 68 casos de trauma torácico, encontrando cinco pacientes con contusión pulmonar (25).

Nuestro estudio se llevó a cabo en un período de cuatro años y nueve meses reportándose siete casos. El número de casos aumentó desde la apertura de la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátrica (UCIP) en septiembre de 2002 (se pasó de tres casos en tres años y 11 meses a cuatro casos en un período de nueve meses), seguramente por la prestación de dicho servicio en esta institución.

Presentación de lesión por géneros y edades

En la presentación de la lesión por géneros se encontraron 71.4% en niños (n=5) y 28.6% en niñas (n=2), lo cual coincide con los hallazgos de otros estudios que muestran una relación hombre:mujer de 6:1 (25).

La presentación por edades mostró que el mayor número de casos se presentan entre los ocho y 12 años (71.4%), y el 60% de los casos en este grupo de edad se debió a accidentes autopedestres. Los dos pacientes restantes de tres y cuatro años sufrieron contusión pulmonar por caídas y por mecanismo autopedestre el mayor de ambos.

Esto evidencia claramente que el mecanismo de lesión está relacionado con la edad del paciente.

Merece un análisis separado el caso restante de una niña de nueve años que sufrió la lesión por aplastamiento, con hallazgos al examen físico característicos del mecanismo de trauma, ya que se hallaron petequias y excoriaciones en tórax y cara, junto con lesiones asociadas distintas a los demás pacientes como fueron trauma abdominal y fractura de arcos costales.

Predictores de lesión torácica

En el estudio de Colmes, Sokolove, Brant y Kuppermann (18), se definieron como predictores de lesión torácica la hipotensión arterial, frecuencia respiratoria elevada, radiografía de tórax anormal, auscultación pulmonar normal, fractura de fémur y glasgow menor de 15.

En nuestro estudio el hallazgo más frecuente fue la taquipnea en seis pacientes (85.7), seguida de auscultación pulmonar anormal con estertores (57.1%), taquicardia e hipotensión.

Lesiones externas se encontraron en tres pacientes únicamente (42.8%), lo que significa que la ausencia de hallazgos a la inspección del tórax no descarta la presencia de lesiones intraparenquimatosas pulmonares.

El hallazgo de una radiografía de tórax anormal, constituyó un criterio de inclusión en nuestro estudio, indispensable para el diagnóstico de contusión pulmonar. Como está descrito, lo característico de la contusión pulmonar fueron lesiones tipo consolidación.

Las lesiones asociadas fueron el trauma craneoencefálico en cinco pacientes (71.4%), fractura de fémur en cuatro pacientes (57.1%), siendo esta fractura un predictor de lesión torácica (18).

Sólo un paciente no presentó lesión extratorácica pero fue remitido a otra institución por complicaciones pulmonares.

Sólo se encontró fractura costal en un paciente, relacionado esto con el mecanismo de trauma por aplastamiento. En niños por la elasticidad de la caja torácica esta fractura se encuentra menos que en adultos.

Sólo se realizó TAC de tórax en dos pacientes, lo cual en nuestro estudio no fue una limitante para el diagnóstico, ya que la radiografía de tórax muestra las lesiones sobre todo si se realiza seguimiento durante las primeras 24 horas. Por el menor costo todavía se sigue utilizando antes que el TAC, aunque este último puede diferenciar la contusión de atelectasias o aspiraciones con más fidelidad (19, 20).

Análisis tasa de mortalidad

Al analizar la mortalidad se excluyen dos pacientes que fueron remitidos (ambos casos antes de la apertura de la UCIP) a otros centros por lo cual no se consiguieron datos luego de su egreso de la institución.

De los cinco pacientes manejados en su totalidad en el Hospital de Kennedy, falleció un paciente por complicaciones infecciosas a los 14 días de su ingreso, para una mortalidad del 20%, similar a la reportada en la literatura (1). Este paciente también presentaba TCE, lo cual aumenta la mortalidad desde un 37 hasta un 61% (3).

La estancia hospitalaria se vio afectada por las lesiones asociadas a la contusión pulmonar, sobre todo el TCE. La menor estancia de los cinco pacientes manejados en su totalidad en el Hospital de Kennedy fue de un paciente sin TCE que permaneció hospitalizado por 12 días.

Todos los pacientes recibieron antibioticoterapia durante su estancia, aunque hubo un paciente que se le inició dicho tratamiento por una fractura de fémur.

Ante la presencia de signos de respuesta inflamatoria sistémica y un estudio radiológico con complicaciones pulmonares es difícil descartar la presencia de infección agregada al cuadro de contusión pulmonar. Aunque puede sobreinfectarse hasta en un 50% de los casos, el uso de antibióticos sin evidencia de infección no ha brindado beneficios (3,11).

En nuestro estudio se interpretó la neumonía como complicación en 71% de los casos, superior a lo encontrado en la literatura, aunque no se demostró con cultivos mediante lavado broncoalveolar.

Conclusiones

Como conclusiones de nuestro estudio encontramos datos muy similares a la literatura internacional, confirman que los mecanismos de lesión son los mismos en nuestro medio a los que provocan lesiones torácicas en países desarrollados. En lactantes y preescolares el principal mecanismo de lesión es la caída, mientras que en edades mayores los accidentes autopedestres cobran mayor importancia.

No existe un manejo uniforme ni se buscan lesiones intraparenquimatosas pulmonares en niños politraumatizados, por lo que en la atención inicial no se toman rutina gases arteriales, ni radiografías de tórax para seguimiento.

El hallazgo de taquipnea, auscultacón pulmonar anormal y lesiones en otro sistemas como TCE y fractura de fémur amerita hacer seguimiento radiológico durante las primeras 24 horas de ocurrido un trauma en busca de contusión pulmonar.

La presencia de taquipnea en un paciente politraumatizado y de ésta asociada a una auscultación pulmonar anormal sugiere lesión intratorácica que se debe confirmar o descartar con otros estudios. La ausencia de lesiones externas en la caja torácica no descarta la presencia de contusión pulmonar.

La radiografía de tórax sigue siendo indispensable para el diagnóstico y no se justifica el uso de TAC de tórax en todos los casos para hacer el diagnostico de contusión pulmonar.

Recomendaciones

Se deben realizar campañas de prevención por parte de las autoridades para evitar que los niños sean víctimas de accidentes de tránsito como peatones y pasajeros.

En protocolos de manejo de niños politraumatizados se debe incluir la sospecha de la contusión pulmonar para ser detectada en forma temprana.

Bibliografía

1. Sanchez JI, Paidas CN. Childhood trauma: Now and in the new millennium. Sur Clin North Am 1999; 79: 1503-1535.
2. Stafford PW, Harmon CM. Thoracic trauma in children. Curr Opin Pediatr 1993; 5: 325-332.
3. Black T, Snider Ch. Significance of chest trauma n children. South Med J 1996; 21 vol. 89, Issue 5.
4. Cullen M. Pulmonary and respiratory complications of pediatric trauma. Respir Clin North Am 2001; 7: 59-77.
5. Bliss D, Silen M. Pediatric thoracic trauma. Crit Care Med 2002; 30 (suppl.): S409-15.
6. Carreras E, Goyanes C. Elizari M. Traumatismos graves por accidente de tráfico en la edad pediátrica. Causas y lesiones más frecuentes. Emergencias 2002; 14: 17-20.
7. Aguilar V, Valderrábano L. Traumatismos de tórax y abdomen. Acta pediatr. Mex 1986; 7(4): 133-7.
8. Carrera R, Rekssondihardjo B, Hercowitz B, Mastroti A: Trauma torácico en la infancia. Estudio retrospectivo de 43 casos. Rev. Cir Infant 1997; 7(1): 7-13.

9. Correa M. González G, Herrera M. Orozco a.: Epidemiología del trauma pediátrico en Medellín, Colombia 1992-1996. Colombia Med 2000; 31: 77-80.

10. Roux P, Fisher RM. Chest njuries in children: an analysis of 100 cases of blunt chest trauma from motor vehicle accidents. J Pediatr Surg 1992; 27: 551-55.
11. Allen G, Cox C. Pulmonary contusion in children: Diagnosis and management. South Med J. 1998; 91: 1099-106.
12. Barker C. Contusion Pulmonar. Perspectiva Neumológica 2002; 5: 3.
13. Harrison M, 7/26/03 medweb.bham.ac.uk/wnaet/presentations/Pulmonary%20Contusion.ppt.
14. Grisoni E. Volsko T. Thoracic injuries in children. Respir Clin North Am 2001; 7(1): 25-38.
15. Hellinger J, Konerding MA, Malkush W, et al. Does lung contusion affect both the traumatized and the noninjured lung parenchyma? A morphological and morphometric study in the pig. J Trauma 1995; 39: 712-19.
16. Ullman E, Donley L, Brady W. Pumonary trauma: Emergency department evaluation management. Emerg Med Clin N am 2003; 21(2): 291-313.
17. Eckstein M. Henderson S, Markovchick V. Pulmonary injuries. Marx: Rosen’s Emergency Medicina: Concepts and Clinical Practice, 5th ed., 2002; 387-92.
18. Holmes JF, Sokolove PE, Brant WE, Kuppermann N. A clinical decision rule for identifying children with thoracic injuries after blunt torso trauma. Ann Emerg Med 2002; 39: 492-499.

19. Shanmuganathan K, Mirvis S. Advances in Emergency Radiology I: Imaging diagnosis of nonaortic thoracic injury. Radiol Clin North Am 1999; 37(3): 533-551.

20. Ranton J, Kincaid S and Ehrlich P. Should Helical CT Scanning of the thoracic cavity replace the conventional chest X-ray as a primary assessment tool in Pediatric Trauma?. And efficacy and cost analysis. J. Pediatr Surg. 2003; 38: 793-797.
21. Allen GS, Cox CS, Moore FA, et al. Pulmonary contusion: Are children different? J Am Coll Surge 1997; 185: 229-233.
22. Wagner RB, Crawford WO. Schimpf PP, et al: Quantification and pattern of parenchymal lung injury in blunt chest trauma: Diagnostic and therapeutic implications. J Comput Tomogr 1988; 12: 270-281.
23. Neira P. Traumatismo torácico en pediatría en https://www.samct.com.ar/comites/pediatr/trtoac.doc.
24. Sivit CT, Eichelberger MR. Chest injury in children with blunt abdominal trauma: Evaluation with CT. Radiology 1989; 171: 815.
25. Meller J, Little A, Shermeta D. Thoracic trauma in children. Pediatrics 1984; 74: 813-819.
26. Levy M, Fink M, Marshall J: 2001 SSCM/ESICM/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003; 31(4) 1250-56.
27. Aristizábal G, Semiología del aparato respiratorio. En: Reyes M, Aristizábal G, leal F. neumología Pediátrica: Infección, Alergia y Enfermedad Respiratorio en el Niño 4ª ed. Bogotá: Editorial Médica Internacional; 2001: 79-85.
28. Shimabukuro D, Sawa T, Gropper M. Injury and repair in lung and airways. Crit Care Med 2003; 31(8): 182-187
29. Suárez A. Choque Séptico. En: Quevedo A, Martínez Y, Duque J, Mejía J. El niño en estado crítico 1ª ed. Medellín: Corporación para invetigaciones biológicas; 2001: 383-95.