Validación de una Escala para Predecir la Mortalidad por Neumonía Adquirida en la Comunidad (CURB-65)

Antonio Lara, M.D*; Guillermo Ortiz Ruiz, M.D**; Mónica Patricia Sossa, M.D.***
* Internista. Residente segundo año de Neumología. Universidad El Bosque – Hospital Santa Clara.
** Internista Neumólogo Epidemiólogo. Jefe Unidad Cuidado Intensivo Hospital Santa Clara.
*** Residente de primer año de Medicina Interna Universidad El Bosque – Hospital Santa Clara.
Correspondencia a: Dr. Guillermo Ortiz. Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Santa Clara Cra 15 No. 1-59 sur
Fax 3283106, E-mail [email protected]

Resumen

La Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) es una patología frecuente con mortalidad y morbilidad significativa. Los estudios realizados en USA y Finlandia denotan incidencia entre un 10 y 14 por 1.000 personas por año (1-3). Esta incidencia aumenta en edades extremas sobre los 75 años de edad a 30 por 1.000 personas año (4). Las cifras de mortalidad varían según diversos autores entre 8 a 16% (5). En Colombia, el resultado del Perfil Epidemiológico indica que la mortalidad es de un 13,9% (6). A consecuencia de lo relevante de esta patología, se han ideado diferentes pautas de tratamiento (7), de acuerdo al grado de severidad de las NAC, siendo las más conocidas la de la American Thoracic Society (ATS), de la European Respiratory Society (ERS) y la de la Infectious Disease Society of America (IDSA) (8).

Lim y colaboradores (9) establecieron una escala de medición de severidad en un grupo de pacientes con diagnóstico de NAC identificando variables pronósticas usando la mortalidad al día 30 de seguimiento como resultado primario. Las variables pronósticas fueron: Confusión, Bun > 20 mg%, frecuencia respiratoria = 30 resp / min, TAS = 90 mm Hg. o TAD = 60 mm Hg. , edad = 65 años (Escala del CURB 65) elaborando un riesgo de mortalidad según un puntaje dado.

El objetivo del presente estudio es llevar a cabo la validación de la escala para predecir mortalidad por Neumonía Adquirida en la Comunidad propuesta por Lim, en una población de pacientes que consulten a Instituciones de diferente nivel de complejidad del país y que estén interesadas en participar en el estudio.

La alta prevalencia de neumonía adquirida en comunidad y el porcentaje elevado de mortalidad por esta causa justifican la elaboración de este trabajo.

Para lograrlo se planean los siguientes pasos:

1. Prueba piloto: A un número reducido de pacientes para la evaluación de las características de los items y la utilidad de la escala.
2. Evaluación de la utilidad de la escala: teniendo en cuenta el tiempo para diligenciar el instrumento, la necesidad de entrenamiento y la facilidad de calificación.
3. Evaluación de confiabilidad Test-Retest.
4. Confiabilidad interevaluador.
5. Estudio de validez: Se harán pruebas de validez de apariencia (expertos) y de criterio (correlación con medición clínica independiente).

Esta escala se aplicará a los pacientes asistentes a la consulta de urgencias de las instituciones vinculadas, previa obtención de un consentimiento informado, y que ingresen con diagnóstico de neumonía adquirida en comunidad previamente definido por criterios clínicos y radiológicos. La duración total del estudio se estima en seis meses.

Abstract

The Community Acquired Pneumonia (CAP) is a current disease in which mortality and morbidity are important.

The USA and Finland’s studies point out an incidence between 10 to 14 x 1000/year(1-3). This incidence increases at the life edges, and beyond 75 years old reaches 30×1000/year.

The mortality figures vary between 8 to 16%. In Colombia, the mortality rate reaches 13,9%.

Given the relevance of this disease, several guides rearding treatment have been created, according to the CAP’s severity, of which, The American Thorax Society (ATS), European Respiratory Society (ERS) and Infection Disease Society of America (IDSA) guidelines, are the more and more widely known.

Lim et al, established a score in order to measure the severity in a group of patients with diagnostic of CAP. They pointed out diagnostic variables of prognosis using, as a primary outcome, the mortality up to the 30th day.

The prognostic variables were: state of confusion; BUN >20m/dl; respiratory rate = 30 pm; SBP = 90 mm Hg, or DBP = 60 mm Hg; age 65 years (CURB score) and gave a mortality risk according to the score.

The aim of this study is to validate this score in order to predict CAP’s mortality as proposed by Lim. This will take place in groups of patients attending the different medical care centers at their various locations and those centers which are interested in becoming part of this study.

The high prevalence and mortality due to CAP were found to be compelling reasons to justify this study.

In order to put it in place, one established several steps:

1. Pilot Test: Applied to small number of patients, with the aim to asses the items features and score usefulness.
2. To asses the score usefulness, taking account of: The time to fill the form, the training and the easiness to qualify.
3. To asses the safety: Test-Retest.
4. Inter-observatory safety.
5. Study of validation: One will make experience validity (experts) and criteria validity (independent clinical measure correlation).

This score will be applied to patients attending the Emergency Department, from the medical centers linked to the study, following the approval and entered with the diagnostic of CAP, by clinical and radiological criteria. The study is expected to last six months.

Introducción

La Neumonía Adquirida en la Comunidad ( NAC ), es una enfermedad común que afecta aproximadamente a cuatro millones de adultos cada año, y cerca de 600.000 son hospitalizados. Es de primordial importancia establecer la orientación del tratamiento, en cuanto a la necesidad de hospitalización, la ruta de administración del antimicrobiano, y el requerimiento o no, de cuidados intensivos (11). En el grupo de pacientes hospitalizados, la mortalidad oscila entre un 5 al 15%(12). Un inadecuado tratamiento antimicrobiano inicial es un factor de pobre pronóstico (12).

La decisión de hospitalizar, o de tratar al paciente de forma ambulatoria, depende ampliamente del criterio médico (13), de tal manera que se puede apreciar un grupo de pacientes que pudiendo ser tratados de forma ambulatoria, son hospitalizados, aumentando así los costos. Se han elaborado varias escalas con el fin de optimizar la decisión de hospitalización, o de establecer pronóstico. Merece mencionarse el estudio PORT (14), realizado en Estados Unidos, en el cual se establece una medición de grupos de pacientes de acuerdo al riesgo y mortalidad a 30 días. La tasa de mortalidad en los grupos I, II y III fueron bajas. De 0.1-0.4% en el grupo I; de 0.6-0.7% en el grupo II y de 0.9-2.8% en el grupo III. En el grupo IV la mortalidad fue del 8% y de 30% en el grupo V. A los pacientes de los grupos I y II se trataban de forma ambulatoria. Los del grupo III, se les observaba durante un lapso de tiempo corto en el servicio de urgencias. Los grupos IV y V recibían un tratamiento hospitalario. Los autores concluyeron que los pacientes de los grupos I a III eran candidatos para tratamiento ambulatorio, lo que implicaba una disminución de los costos.

Así mismo una reducción en la tasa de admisiones hospitalarias del 58 al 43%. Desafortunadamente su utilización en el servicio de urgencias es complicada y poco práctico, pues requiere de la cuantificación de 20 variables. Además, no nos ayuda a discriminar pacientes de alto riesgo, pues valora más idóneamente, los paciente que pueden ser tratados de forma ambulatoria. Por otro lado requiere ser validado en varios grupos poblacionales para que no se sobreestime la mortalidad (5).

En la evaluación de la severidad de la neumonía adquirida en comunidad se han utilizado los criterios modificados de la BTS (6). La sensibilidad para predecir mortalidad es del 95% y la especificidad es del 71% , si hay presencia de dos o más criterios: confusión, FR = 30, TAD= 60 mm Hg y nitrógeno ureico > 20 mg/dl, los cuales identifican los pacientes con neumonía severa , pero no discriminan pacientes que sean susceptibles de manejo ambulatorio (7).

Lim y cols. (8), llevaron a cabo un estudio multicéntrico con el fin de evaluar y estratificar pacientes con NAC, para validar un modelo de medición de severidad. Los datos fueron tomados en tres sitios diferentes, en el Reino Unido, Nueva Zelanda y Holanda, mediante una cohorte, identificando variables pronósticas usando la mortalidad del día 30 como resultado primario. Las variables mayormente relacionadas con mortalidad fueron: edad mayor de 65 años (OR 3,5,95% I C 1,6 – 8.0), albúmina menor de 3 mg /dcl (OR 4,7, 95% IC 2,5 A 8,7), las cuales fueron asociadas independientemente con mayor mortalidad por encima de los criterios de la BTS modificados . Se realizó una escala de puntaje cuyo máximo valor posible era 5, asignándole a cada variable encontrada un puntaje de 1.

Las variables fueron: Confusión, urea mayor de 7 mmol / lt, frecuencia respiratoria = 30 resp / min., TAS = 90 mm Hg. o TAD = 60 mm Hg., edad = 65 años ( Escala del CURB 65); elaborando un riesgo de mortalidad según el puntaje.

Puntaje de 0, 0,07%; puntaje 1, 3,2%; puntaje 2,3%, puntaje 3, 17%, puntaje 4 41,5% y puntaje 5, 57 %. Concluyendo así, que una escala sencilla de 6 puntos basados en los siguientes datos: Confusión, urea, frecuencia respiratoria y edad podrían estratificar pacientes en diferentes grupos de manejo (8).

Nuestra pretensión es validar dicha escala acorde a las condiciones de nuestro medio mediante un estudio multicéntrico y evaluar como es el comportamiento de las diferentes variables asociadas con mortalidad a 30 días. En vista de ser una escala clínica, fácil y rápida de cuantificar capaz de establecer en corto tiempo y sin mayor número de paraclínicos, una aproximación de la severidad del paciente con NAC y su probable implicación en mortalidad, consideramos que podría ser muy útil en nuestra práctica clínica diaria.

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