Neoplasias Pulmonares Broncogénicas

Francisco Cuervo Millán, MD*; Jorge Carrillo Bayona, MD**.
* Medicina Interna – Neumología.
Hospital Santa Clara E.S.E. – Clínica de Marly – Clínica Palermo.
** Radiología- Hospital Santa Clara E.S.E.

Si bien las campañas y las leyes actuales han llegado a disminuir de manera importante el consumo de cigarrillo, la incidencia de cáncer pulmonar sigue siendo elevada, situación que pone al tabaquismo pone en el rango de problema de salud pública.

Es así como el número de fumadores de sexo masculino ha disminuido y en la misma forma el número de fumadores femeninos se ha venido incrementando, así las cifras se han compensado para definir un mismo rango de incidencia.

De otro lado la poca efectividad de las campañas contra el tabaco, así como la de los programas para dejar de fumar, además de no ser fácilmente aceptadas por los pacientes, resultan ser medidas de prevención poco prácticas y efectivas, no queriendo decir con esto que se deban abandonar, si no por el contrario, tomar acciones con el fin de fortificarlas y hacerlas de mayor cubrimiento poblacional.

El siguiente capítulo tiene como fin dar una información global de las neoplasias pulmonares, tanto primarias como metastásicas, (en ningún momento tiene como fin llegar a profundizar en cada una de ellas) siendo importante la patología, la epidemiología, así como la aproximación diagnóstica y terapéutica con el fin de llegar a un rápido diagnóstico y tratamiento, lo cual tiene influencia directa sobre la sobrevida del paciente.

Epidemiología

El cáncer pulmonar continúa siendo una de las principales causas de mortalidad en el mundo, en Estados Unidos ocupa la primera posición (1); constituyendo el 16% de todas las neoplasias, con una mortalidad aproximada del 28% entre todas las enfermedades neoplásicas, y un 6% de todas las muertes sin importar su causa (2). Para el año 2000 la Organización Mundial de la Salud presentó un estimado de 2’000.000 de casos nuevos de cáncer pulmonar lo que constituye un alto costo para los sistemás de salud (2).

La incidencia fue un 50% mayor en los hombres de raza negra que en los hombres de raza blanca, sin embargo, en los mujeres, tanto de raza negra como en las mujeres blancas la incidencia fue igual (3). Entre los diferentes grupos étnicos se evidenció una gran variedad con bajas tasas de incidencias en hispánicos, coreanos, japoneses, chinos y filipinos, así como incidencias moderadamente altas en vietnamitas, blancos no hispánicos, esquimales y hawaianos (3).

Si bien se ha evidenciado una disminución en la incidencia de cáncer pulmonar entre las personas jóvenes, ésta ha sido directamente relacionada a la disminución del consumo de cigarrillo en estos grupos de edades, siendo considerado éste como el principal factor de riesgo (1-6). Casi un 3% de los tumores pulmonares afectan a personas menores de 40 años (4).

Aún cuado el cáncer pulmonar afecta más a los hombres que a las mujeres, durante los últimos años se ha observado una tendencia a la disminución de la incidencia en los hombres, en las mujeres la incidencia ha venido tomando un curso contrario, situación ésta que se encuentra relacionada de manera directa con los hábitos de fumar entre estos grupos, no teniendo en cuenta ésta la relación con la edad y la raza (4).

Se ha descrito una relación inversamente proporcional entre el riesgo de desarrollar cáncer pulmonar y el nivel socioeconómico, esta relación se ha encontrado aún después de tener en cuenta factores de riesgo tan importantes como el hábito de fumar (4,6).

Los adelantos en medicina han llevado a aumentar la expectativa de vida derivada de las diferentes patologías, no se puede decir lo mismo de la mortalidad derivada del cáncer pulmonar. Sigue siendo este tipo de neoplasia la principal causa de mortalidad entre todas las enfermedades neoplásicas, teniendo una variación dependiente del estadio del diagnóstico, de la raza, del sexo, de la edad y sobre todo del tipo histopatológico del tumor.

La incidencia del cáncer pulmonar en nuestro país es baja, debido a las malas fuentes de información que resultan de nuestros registros, así como la inexistencia de una central de datos para este tipo de problema, sin embargo, si podemos decir que de los ingresos mensuales de un hospital como el Santa Clara, neumológico por naturaleza, se encuentra entre un 1% y un 2%, no teniendo acceso completo a una base de datos para definir la influencia de la raza, el género, la edad, así como tampoco la tasa de mortalidad. Claro está que se trata de un hospital de referencia de enfermedades neumológicas, estas cifras podrían magnificar las tasas de incidencia de esta enfermedad.

Factores de Riesgo

Consumo de tabaco

La relación causal establecida entre el consumo de tabaco y el desarrollo de cáncer pulmonar fue establecida entre las décadas de los 50s y 60s en los estudios realizados por Doll y Hill, así como por Levin y cols. (6).

Se ha atribuido relación de causalidad en cerca del 90% de las muertes por cáncer pulmonar (1), mientras que sólo el 85% de los cánceres pulmonares tienen relación directa con el consumo de tabaco (4).

Si bien la relación entre el consumo del tabaco y el desarrollo del cáncer pulmonar es mundialmente aceptada, no se conoce de manera exacta cual de todos las sustancias encontradas en el humo del cigarrillo es la relacionada con esta tipo de patología (4).

Una gran variedad de estudios han mostrado una relación, no solo entre el consumo, sino con el número de cigarrillos consumidos por día así como por el inicio y tiempo de consumo (4), teniendo como base la siguiente fórmula:

Nº Cajetillas/Día * Años de Consumo

Llegando a un valor de 20 paq/día como factor de incremento del riesgo para el desarrollo del cáncer pulmonar. Sin embargo, diferentes estudios han demostrado que implica mayor riesgo el tiempo de la exposición que la cantidad de la exposición (4).

Otro de los puntos controversiales en cuanto al humo de cigarrillo es el riesgo relativo que se ha postulado a los “fumadores pasivos”, estudios realizados por Matsukura y cols. en 1984 han demostrado peso suficiente para tener en cuenta este tipo de riesgo, que si bien no es tan alto como el del fumador activo, si es epidemiológicamente importante (7).

Tabla 1. Factores de Riesgo Relacionados con el Cáncer Pulmonar.

Consumo de Tabaco	Nº de Cigarrillos Tiempo de la Exposición Edad de Inicio de la Exposición
Exposición Ambiental  y Ocupacional	Medio Ambiente Carcinógenos Conocidos (Arsénico, Asbesto, Bysether,  Cromo, Níquel) Carcinógenos Probables (Berilio, Cadmio, Formaldehído, Acetaldehído,  Sílice, otros)
Infecciones Virales
Enfermedades  Pulmonares	EPOC Fibrosis Pulmonares
Factores Dietarios	Ácidos Grasos Saturados Baja Ingesta de Antioxidantes
Factores Genéticos	Heredados Mutaciones

Otro punto importante es la disminución del riesgo relativo asociada a la descontinuación del hábito del tabaco que SA ha visto en algunos estudios, pero sin llegar a la normalización del riesgo (4). Teniendo como excepción aquellos pacientes en los que la exposición fue menor a 20 años, en los que el riesgo relativo puede llegar a normalizarse (2).

Exposición ambiental y ocupacional

Si bien el cigarrillo ha sido identificado como el principal factor de riesgo para el desarrollo de cáncer pulmonar, el menor porcentaje de pacientes que han desarrollado esta patología sin tener el antecedente de consumo de tabaco ha hecho ver la influencia de otro tipo de exposiciones en el desarrollo de esta enfermedad.

– Asbesto: La asociación entre el asbesto y el desarrollo de cáncer pulmonar ha sido bien documentada no sólo en aquellos pacientes que tienen

relación directa sino también en aquellos con relación indirecta con las fibras de asbesto (1-6).

– Aluminio: En algunos estudios se ha demostrado que posterior a una exposición de 21 años o más los trabajadores de la industria de aluminio van a tener un incremento en el riesgo de desarrollar cáncer pulmonar (2).

– Arsénico: Se limita a trabajadores que estuvieron expuestos a altos niveles de arsénico, con un aumento del riesgo relativo del 3.7, tuvo mayor importante en décadas pasadas, en las que se utilizó en el tratamiento de la sífilis, de poca importancia en la actualidad (1-6).

– Sílice: Tiene una importancia mayor en aquellos pacientes que tienen una silicosis pulmonar definida, con un aumento del riesgo relativo de 6, sin embargo la exposición conlleva un aumento del riesgo relativo menor pero con importancia estadística (1,4,5).

– Otros: Han sido relacionado como factores de riesgo en el desarrollo del cáncer pulmonar una diversidad de sustancias entre las cuales mencionaremos las siguientes: Radón, arsénico, cromo, níquel, Bysether, hidrocarburos aromáticos, cadmio, berilio, gas mostaza y otros, las cuales aunque tienen valor epidemiológico son de menor importancia en la clínica.

Infecciones virales

Si bien no se a encontrado una relación causal directa si han sido detectados inclusiones celulares similares a las encontradas en los infecciones virales en algunos tipos de cáncer pulmonar (4).

Enfermedades pulmonares

Diferentes enfermedades pulmonares han sido relacionadas de una u otra forma al aumento del riesgo relativo para desarrollar cáncer pulmonar, sin embargo, a pesar que en algunas se ha podido encontrar relación de causalidad, como es en el EPOC, la Fibrosis Pulmonar, en otras han sido hallazgos fortuitos (1-6).

Factores dietarios

Si bien los factores dietarios predominan como factores de prevención se ha encontrado que las dietas ricas en grasas, colesterol y alcohol aumentan el riesgo relativo para desarrollar cáncer pulmonar, sin embargo este aumento puede estar relacionado a la baja ingesta de antioxidantes, los cuales tienen un efecto protector (1-6).

Factores genéticos

En los años 40, en el estudio realizado por Tokuhata y cols, se encontró que los parientes fumadores de los pacientes con cáncer tenían un aumento de dos veces el riesgo relativo de desarrollar cáncer pulmonar, en tanto que los familiares no fumadores de los pacientes fumadores tenían un aumento de cuatro veces el riesgo de desarrollar cáncer pulmonar (6,8). En otros estudios se ha encontrado que la interacción entre el hábito de fumar y la historia familiar de cáncer pulmonar incrementa entre 30 – 47 veces el riesgo de desarrollar cáncer pulmonar (2, 4).

De otro lado las mutaciones genéticas ligadas a las familias de oncogenes también han sido relacionadas de manera positiva con el desarrollo del cáncer pulmonar. Es así que las mutaciones específicas ligadas a las familias de los Gen Ras (KRas, NRas y HRas) han sido observadas hasta en un 95% de los adenocarcinomás pulmonares (9). De igual forma las mutaciones en los Genes de la Familia ERBB se encuentran ligadas, hasta en un 30% a los adenocarcinomas (9).

Si revisamos la literatura encontramos que muchas otras mutaciones han sido relacionadas con cáncer pulmonar, tanto de célula pequeña. Como de no célula pequeña, es así como las mutaciones como el PTEN Gen, FHIT Gen también han sido relacionados de manera positiva con el aumento del riesgo relativo de desarrollar cáncer pulmonar (9). De todo lo anterior podemos llegar a concluir, que si bien hay mutaciones puntuales definidas, parece ser más un problema de las mutaciones multifactoriales las que nos llevan a tener un aumento del riesgo relativo, que con otros factores van a jugar un papel preponderante en el desarrollo del cáncer pulmonar (6).

De igual forma teniendo en cuenta la revisión previa y el gran soporte que encontramos en la literatura, podemos decir que si bien el cigarrillo es un factor de riesgo de alta importancia no es el único, siendo el cáncer pulmonar una enfermedad multifactorial que tiene como factor de riesgo central, más no único, el hábito de fumar.