Neoplasias Pulmonares Broncogénicas, Estadificación

La estadificación del cáncer pulmonar se rige desde 1997 por las guías dadas por el American Joint Comité on Cancer (AJCC) y La Internacional Union Against Cancer (UICC) (37). Esta estadificación es aplicable a los cuatro tipos de tumores de pulmón más frecuentes, tienen importancia en la programación del tratamiento a seguir, así como del pronóstico (37).

Tabla 4. TNM por estadios

Tumor primario (T) (37)

– TX: tumor diagnosticado por citología de eo, pero no o bservable.
– T0: no hay evidencia de tumor primario.
– Tis: cáncer in situ.
– T1: tumor menor o igual a 3 cms, envuelto por parénquima pulmonar o pleura visceral sin evidencia endoscópica de invasión proximal.
– T2: mayor de 3 cms o con compromiso de el bronquio a más de 2 cms de la carina o con compromiso de la pleura visceral o con atelectasico o neumonía postobstructiva lobar.
– T3: tumor de cualquier tamaño que invada la pared torácica, o el diafragma o la pleura mediastinal, o el pericardio parietal. O cualquier tumor que invada el bronquio a menos de 2 cms de la carina, o con atelectasia o neumonía postobstructiva de todo el pulmón.
– T4: tumor de cualquier tamaño que invada mediastino, corazón, grandes vasos, tráquea, esófago, cuerpos vertebrales, o carina, con derrame pleural o pericárdico maligno, o con nódulo satélite en el hemitórax ipsilateral.

Ganglios linfáticos regionales (37)

– NX: ganglios regionales no estudiados.
– N0: sin metástasis a ganglios regionales.
– N1: metástasis peribronquiales ipsilaterales, o a ganglios linfáticos ipsilaterales y compromiso de ganglios intrapulmonares por extensión directa del tumor.
– N2: metástasis a ganglios linfáticos ipsilaterales mediastinales o subcarinales.
– N3: metástasis a ganglios linfáticos contralaterales mediastinales e hiliares, a escaleno ipsilateral o contralateral o ganglios linfáticos supraclaviculares.

Metástasis distantes (37)

– MX: presencia de metástasis distantes que no se han podido estudiar.
– M0: sin metástasis.
– M1: con metástasis distantes presentes.

El estadio es asignado a cada paciente al inicio de la enfermedad y no debe cambiar en transcurso de la misma (37).

Tratamiento

El tratamiento del cáncer pulmonar ha sufrido modificaciones a lo largo de la historia, pasando de ser tumores de muy mal pronóstico y mala sobre vida, que ahora ostentan mejoría en la sobrevida a cinco años. Aún así, siguen siendo una alta causa de mortalidad, y presentan un gran reto terapéutico que podemos dividir en dos ramas, aquellos tratamientos convencionales (Cirugía, Radio y Quimioterapia) y otros tipos de terapia (Broncoscopia Terapéutica y Terapia Génica), la primera usualmente encaminada a la paliación en la gran mayoría de los casos y la segunda en plena evolución.

A continuación trataremos de hacer una aproximación a cada una de ellas, sin embargo, no profundizaremos en cada una, ya que se puede considerar como otra revisión independiente.

Cirugía, radioterapia y quimioterapia

La utilización y los resultados de estas terapias varían de manera importante dependiendo del tipo celular por lo que dividiremos esta sección en dos grupos:

– Cáncer de célula no pequeña: si bien han venido apareciendo medicamentos oncológicos que prometen mejores resultados en el tratamiento del cáncer, la resección anatómica completa sigue siendo la piedra angular en el tratamiento de ésta patología (38). Sin embargo, la efectividad de estos tratamientos está directamente relacionada al estadio en el que encontremos la enfermedad (38), que no es muy halagador en la gran mayoría de las oportunidades. Es por esto que a continuación revisaremos estas terapias de acuerdo al estadio.

a- Cáncer oculto: si bien han sido asociados a el mejor pronóstico, en la gran mayoría de las veces requieren resecciones amplias, debido a su localización central, sin embargo, en la actualidad algunos estudios dirigidos a resecciones limitadas (segmentectomía, lobectomías o bilobectomías) han tenido una gran acogida y han demostrados buenos resultados (38,39).

b- Estadios I y II: siguen sendo considerados estadios quirúrgicos, los estudios realizados con estadios con N2 pueden causar controversia con esta afirmación. De acuerdo a la literatura mundial, tanto los estadios IA como IB se correlacionan con altas tasas de sobrevida a los cinco años, sin embargo, esto se ha relacionado de manera directa tanto con el tamaño, localización y en los últimos tiempos con el tipo celular (38,39). De ahí podemos afirmar que los de mejor pronóstico son aquellos menores de 1 cm, de localización periférica y los bronquioloalveolares en estadios tempranos (38,39).

De otro lado en los estadios IIA esta correlación no ha podido ser probada de manera tan clara, ya que debido a su compromiso ganglionar concomitante, en algunas oportunidades no quedan del todo bien clasificados, o los procedimientos terapéuticos no alcanzan a tener resecciones completas (38,40).

Sin embargo, cuando comparamos entre aquellos que tienen compromiso ganglionar intraparenquimatoso, del compromiso ganglionar extraparenquimatoso, si es clara la mayor tasa de sobrevida en los primeros (38,40).En los estadios IIB la aproximación terapéutica de tipo quirúrgico varia dependiendo del compromiso pleural y de la pared torácica, habiendo cambios tan dramáticos en la sobrevida hasta de un 30% a los 5 años (38,40,41). De otro lado cuando el Tumor de Pancoast es encontrado, la sobrevida depende del tratamiento escogido, siendo el tratamiento de radioterapia inicial, con posterior resección quirúrgica la que mayor aumento en la sobrevida ha demostrado (38,41,42).

Si bien se han realizado estudios con otros tipos de terapia, para aquellos pacientes que se rehusan a la resección, o que bien por su patología de base tienen contraindicada la resección quirúrgica, los resultados de éstos no han sido esperanzadores (38). Sin embargo, en algunas situaciones especiales, como en los pacientes ancianos, la radioterapia, sola, ha demostrado tasas de sobrevida de hasta un 31% a los cinco años, todos ellos en estadios I (38,42).

De otro lado, los estudios con algunos regímenes de quimioterapia han demostrado mejorar la sobrevida a los cinco años en un porcentaje mayor que en aquellos tratados con radioterapia de manera exclusiva (38). De otro lado en estadios IIA y IIB la terapia neoadyuvante ha demostrado aumento de la sobrevida a los cinco años, debido a que aumenta el porcentaje de resecciones exitosas, además de las recaídas en el sitio de la lesión (38,39).

c- Estadios IIIA: si bien, por definición, el tratamiento continúa siendo quirúrgico, la definición del estadio es esencial en el éxito de la misma (43). Es por esto que el estudio juicioso del compromiso ganglionar mediastinal es importante en la definición del estadio. Cuando se revisan los diferentes estudios, se observa una gran variabilidad en la sobrevida a cinco años posiblemente mediado por una mala estadificación inicial lo que lleva a una resección incompleta de la lesión. De otro lado, tanto la radioterapia, como la quimioterapia adyuvante no han demostrado un efecto importante en la sobrevida, sin embargo, en la gran mayoría de los estudios la radioterapia ha demostrado un impacto importante sobre el control local de la lesión (43,44).

De igual forma la quimioterapia neoadyuvante ha demostrado un aumento de la resecabilidad del tumor y de esta forma también a aumentado la sobrevida, situación que no podido ser lograda con la radioterapia, sin embargo, la utilización de las dos, si parece tener un beneficio sobre la sobrevida (43). en algunos estudios que se ha utilizado radioterapia, como terapia única, se ha logrado demostrar mejoría de la sobrevida a los tres años cuando esta se aplica de manera intensiva (43, 45, 46).

d- Estadio IIIB y IV: en estos pacientes en el que el concepto de curación es poco frecuente, la efectividad de las terapias va encaminada a aumentar la sobrevida y disminuir la sintomatología para de esa forma mejorar calidad de vida, los regímenes mixtos (quimioradioterapia) han demostrado un mayor beneficio, que cada una de las terapias de manera individual (47). De otro lado, las resecciones quirúrgicas sólo van encaminadas a paliación y sólo deben ser practicadas cuando son estrictamente necesarias.

– Cáncer de célula pequeña: si bien ha sido definido como un buen respondedor, tanto a la radioterapia como a la quimioterapia, la mortalidad relacionada permanece cercana al 95% (48). Los regímenes de Etopósido asociado a Cisplatino seguidos de radioterapia han demostrado control de la enfermedad en el 80% de los casos con un estadio temprano, teniendo sobrevivas cercanas a el 25% a los cinco años, esta sobrevida desciende de manera dramática en la medida que el estadio es mayor (48, 49). La quimioterapia ha demostrado beneficio en aquellos pacientes con remisión completa, como terapia profiláctica de las metástasis en sistema nervioso central (48, 50).

Otras terapias

– Broncoscopia: si bien el uso de la fibrobroncoscopia como terapia curativa sólo se limita a los tumores que comprometen exclusivamente la mucosa, su uso paliativo ha venido aumentando en cantidad y efectividad (51-54). Tanto el láser, como el electrocauterio y la crioterapia han sido utilizados en pacientes con lesiones endobronquiales ayudando a la permeabilización del bronquio disminuyendo así tanto la sintomatología como las complicaciones derivadas de estas lesiones (51,55,56,57).

En algunas ocasiones en las que después de la permeabilización del bronquio la pared demuestra debilidad o parte de la estenosis persiste el uso de stent ha demostrado utilidad (51,58). De otro lado la braquiterapia, la radioterapia endobronquial y la terapia fotodinámica han demostrado utilidad en el control del tamaño tumoral (51,52,53,54,59,60,61).

– Terapia génica: debido a la gran importancia que tienen los genes en la fisiopatología de la enfermedad se debe considerar la terapia génica como una posibilidad, sin embargo, se encuentra en estudio y desarrollo (62).

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