Neoplasias Pulmonares Broncogénicas, Clínica

Por ser enfermedades sistémicas, los tumores malignos del pulmón pueden presentar una sintomatología variable, siendo el síndrome constitucional uno de los hallazgos clínicos más relevantes, pero de poca especificidad para el diagnóstico.

La pérdida de peso, no voluntaria, asociada a un antecedente importante de cigarrillo puede hacer pensar en la presencia de enfermedades neoplásicas, variadas, si embargo, es el cáncer pulmonar el más directamente relacionado con este tipo de antecendente.

De otro lado un número importante de pacientes pueden presentarse con sintomatología variada, relacionada a síndromes paraneoplásicos, o enfermedad metastásica, siendo previamente sanos.

A continuación mencionaremos los síntomas más comúnmente relacionados con la presencia de cáncer pulmonar.

Tos

Es el síntoma más común el cual se encuentra entre el 35 y el 70% de los casos (25), pero su incidencia aumenta en aquellos pacientes con antecedente de consumos de cigarrillo hasta en un 99% de los casos (26). La tos puede acompañarse de otros síntomas o de hallazgos radiológicos importantes (25).

Disnea

Se describe en cerca del 60% de los pacientes, teniendo como característica el inicio progresivo, usualmente asociado a la diseminación intratorácica (25). Pude tener causas variadas como son procesos obstructivos, atelectasias, derrame pleural, diseminación linfangítica, derrame pleural, embolia tumoral, tromboembolismo y otros (26).

Dolor torácico

Se encuentra entre el 20 a 45% de los casos de cáncer pulmonar usualmente en relación con invasión a estructuras dolorosas intratorácicas (25,27). Este puede ser intermitente o continuo dependiendo de los sitios de invasión o de origen del tumor (26). Los dolores torácicos de características pleuríticas se encuentran en relación con el compromiso pleural y su derrame pleural asociado (25).

Diagnòstico

Si bien tanto los antecedentes como la clínica referida por el paciente tienen una gran importancia en la sospecha de esta patología, son las pruebas paraclínicas, tanto no invasivas como las invasivas, las que nos llevan a la confirmación y obtención de especímes patológicos que nos llevaran a un diagnóstico específico del tipo de cáncer pulmonar que tienen nuestro paciente.

De otro lado son estas también las que nos llevan a la estadificación de la enfermedad, la cual es de suma importancia para definir tanto el tipo de tratamiento como el pronóstico de la enfermedad.

A continuación enumeraremos y realizaremos una aproximación a cada uno de los métodos diagnósticos que tenemos a nuestra disposición en la actualidad.

Citología de esputo

Es el método diagnóstico más antiguo en el estudio de las neoplasias pulmonares, el cual data de 1940, época en la que el Dr. Papanicolaou describió la técnica. Si bien en un principio sencilla, con el transcurrir del tiempo se le han venido adicionando otras técnicas que han renovado su uso y aumentado su utilidad en el diagnóstico de esta patología, teniendo gran importancia en aquellos tumores en los que se encuentra compromiso de la mucosa (27).

La citología de esputo se ha relacionado con una alta sensibilidad en el diagnóstico de las neoplasias pulmonares (22), teniendo tasas tan altas, mayores al 80% en estadios 0 y 1 (27).

En la realización del examen se ha encontrado que en aquellos pacientes en los que las muestras se toman por inducción se encuentra una mayor tasa de diagnóstico que en aquellos en los que las muestras son obtenidas de manera espontánea (22), de igual forma se ha observado que las muestras obtenidas en el segundo intento son de mejor calidad (27), y su preservación hasta el estudio sigue siendo llevada a cabo de acuerdo a las indicaciones hechas por Saccomanno en 1963 (Etanol al 50%, Polietilenglicol-1450 al 2%), siendo esta solución un excelente medio de conservación de la morfología celular (22,27). Posteriormente las muestras deben ser fijadas con Etanol al 95% y posteriormente coloreadas con la técnica de Papanicolaou y posteriormente estudiadas con las coloraciones que el patólogo requiera (22).

Si bien las fases iniciales de este estudio nos pueden indicar la diferenciación entre malignidad y benignidad, otros tipos de métodos adosados a estas técnicas deben ser realizados, para la diferenciación definitiva del tipo histológico del tumor. Dentro de estos estudios podemos contar con el estudio de la mutilación anormal, el estudio de la sobreexpresión de la hnRNP A2/B1 y otras técnicas descritas, que no solo aumentan la especificidad, sino la sensibilidad de la técnica (27).

Es importante anotar, que si bien este examen puede dar un buen rendimiento diagnóstico, solo se considera como complementario con las imágenes diagnósticas, y como screening en aquellos pacientes con alto riesgo (22,27).

Radiografía de Tórax

Su utilidad puede ser considerada de manera directa o indirecta, es decir depende de si se observa directamente la lesión o si por el contrario encontramos hallazgos radiológicos que nos hagan pensar en la presencia de una masa pulmonar, es por esto que las manifestaciones se relacionan tanto con el tamaño de la lesión, así como por las cambios que éstas puedan producir en el parénquima pulmonar (4).

Dentro de las manifestaciones radiologicas más comúnes tenemos las neumonías postobstructivas, atelectasias lobares o segmentarias, nódulo pulmonar solitario, engrosamiento de las paredes bronquiales, masa pulmonar, alteración en la morfología del hilio, compromiso pleural (engrosamiento, derrames), ensanchamiento mediastinal (3,4,23,25,28).

Figura 8. Masa pulmonar basal izquierda

Si bien la radiografía de tórax es altamente sensible en la identificación de estas alteraciones, es mucho menos específica, ya que estas alteraciones pueden encontrarse asociadas a otras patologías, es por eso que su relación con la clínica y los antecedentes del paciente son de suma importancia en la interpretación de estos hallazgos.

De otro lado, es este el método de entrada en el estudio de lesiones pulmonares sospechosas, pero no el final, es por eso que las otras técnicas imagenológicas han venido adquiriendo una mayor importancia en el estudio de las neoplasias pulmonares.

Figura 9. Enfermedad pulmonar metastásica.

Tomografía axial computarizada

Tiene una importancia vital en la diferenciación inicial de lesiones benignas versus lesiones malignas, así como en la estadificación posterior al diagnóstico (4).

Figura 10. Carcinoma escamolecular asociado a pérdida de volumen y compromiso pleural.

Tiene una gran importancia en el estudio de las características de las lesiones nodulares, en los que estudios han demostrado que ciertos tipos morfológicos han sido relacionados en un mayor porcentaje con benignidad (calcificación central, calcificación laminada, patrón de roseta de maíz) así como su tamaño, menores de 3 cms (4,28), así como las malignas se relacionan en un mayor porcentaje con lesiones mal definidas, espiculadas, pseudocavitadas, etc.) (4,28).

Figura 11. Enfermedad pulmonar metastásica.

Otras técnicas han venido siendo desarrolladas en relación con la tomografía con el fin de aumentar tanto su sensibilidad como su especificidad, es el caso de los estudios hechos por Swenson SJ y cols.; en los cuales los realces en la densidad de las lesiones mayores de 20 UH, en una TAC helicoidal con cortes finos, hace tener una posibilidad cercana al 99% de que la lesión estudiada sea de origen maligno (4,29,30,31).

En los últimos años se ha venido estudiando la técnica de tomografía a bajas dosis, la cual ha demostrado una gran especificidad en el estudio de las lesiones únicas, sin embargo, los estudios siguen en curso.

Resonancia nuclear magnética

Los estudios realizados por Kono y cols., en 1992 también demostraron que los aumentos en la intensidad de la señal en la Resonancia por encima del 62% están relacionados con las características malignas de la enfermedad (28). De igual forma ha sido importante el uso de esta técnica de imagenología en la evaluación de la estadificación de la enfermedad, así como en la detección de metástasis en otros sistemas (4).

Tomografía con emisión de positrones

Esta técnica ha venido siendo admitida dentro de las técnicas de imágenes diagnósticas que se utilizan en el estudio de las imágenes pulmonares, teniendo en cuenta que la gran mayoría de las lesiones malignas tienen un metabolismo de la glucosa aumentado, de ahí que el uso de esta técnica con deoxiglucosa ha reportado una sensibilidad entre el 83 al 100% y una especificidad del 63 al 90% (4, 28). Sin embargo, es importante tener en cuenta que tenemos lesiones inflamatorias con altas tasas de metabolismo, así como tumores con baja tasa de metabolismo que se han convertido en los falsos positivos y negativos de esta técnica (4, 28).

Aspiración percutánea con aguja fina

Es una técnica útil en el estudio de todas las lesiones periféricas, obteniendo muestras adecuadas para el estudio citológico, específicamente en las lesiones de nódulo pulmonar solitario (20, 22, 32).

Toracoscopia

Es útil en aquellos pacientes que por tener lesiones pequeñas y periféricas de difícil acceso por la fibrobroncoscopia es de difícil obtención de la mues-tra, de igual forma nos sirve para el estudio de lesiones satélites y de la extensión del tumor (33).

Fibrobroncoscopia

La fibrobroncoscopia tiene su gran utilidad en el diagnóstico de las neoplasias pulmonares, en aquellas lesiones centrales, en las cuales tanto la visualización directa, como la toma bajo visión directa, hacen que este procedimiento tenga un alto rendimiento diagnóstico ( 20,34,35).

De otro lado, se han creado técnicas para aumentar el rendimiento diagnóstico de la fibrobroncoscopia en las lesionesperiféricas, como las biopsias guiadas por fluoroscopia, de lesiones tumorales peribronquiales y periféricas, en este punto es importante recalcar que el rendimiento diagnóstico aumenta con el número de biopsias tomadas, siendo este un método adicional para mejorar el rendimiento diagnóstico de ésta técnica así como de la aspiración transbronquial de las cadenas ganglionares regionales las cuales pueden ser fácilmente estudiadas por esta vía (20, 34, 35).

Otra de las utilidades diagnósticas de las fibrobroncoscopia, es el estudio de las lesiones in situ a través del método de autofluorescencia, mediada por los cambios en la refringencia de los diferentes tejidos, dependiendo de la onda de luz, así como del ángulo de refracción, permitiendo así la identificación tanto de displasia, como de carcinoma in situ. La utilización de sustancias encaminadas a aumentar la respuesta además de no mejorar rendimiento, aumentan costos y complicaciones (20, 21).

Hay también en la literatura reporte del uso del ultrasonido endoscópico como guía en la toma de biopsias, el cual ha llevado a aumentar el rendimiento diagnóstico de este procedimiento, sin embargo, es difícil de conseguir en nuestro medio, por lo que no dedicaremos mayores explicaciones a esto (20,36).

Otros usos de la fibrobroncoscopia, están relacionados a la terapéutica, por lo que serán descritos en la sección de tratamiento.