Neoplasias Pulmonares Broncogénicas, Lesiones Preinvasivas

Es de gran importancia el diagnóstico en etapas tempranas del cáncer pulmonar basado en el screening en los pacientes de alto riesgo (17, 20).

– Displasia escamosa y carcinoma In Situ: la displasia escamosa se puede dividir en leve, moderada o severa dependiendo tanto del grado de la atipia, así como del grosor de la atipia con respecto al epitelio bronquial (18), la displasia está graduada dependiendo del grado agrandamiento nucleolar, del hipercromatismo y del pleomorfismo celular, sin embargo, una vez halladas, las mitosis a través de todo el epitelio bronquial, podemos hablar de carcinoma in situ (17).

– Hiperplasia adenomatosa atípica: es una proliferación broncoalveolar que se encuentra como un hallazgo incidental en las biopsias pulmonares por cáncer pulmonar (18), su incidencia varía entre un 5.7 a 21.4% dependiendo de los criterios diagnósticos usados (18). Si bien en la gran mayoría de los casos se encuentran como lesiones de pequeño tamaño, también, son múltiples de manera frecuente (18).

-Hiperplasia celular difusa idiopática del tipo neuroendocrino: es una patología rara que se puede presentar como una enfermedad pulmonar intersticial con obstrucción de la vía aérea, que usualmente se relaciona con fibrosis bronquial (18), su presencia puede correlacionarse con el desarrollo posterior de tumores carcinoides, parece presentarse como una respuesta inflamatoria a sustancias tóxicas como puede ser el cigarrillo y otros (17).

Carcinoma escamocelular

En algunos países es el tipo de tumor más común (17). Corresponde a cerca del 30% de todos los cánceres pulmonares en los Estados Unidos, de los cuales las dos terceras partes se presentan como tumores centrales (17,18,22). Tiene una predominancia en hombres, aunque la incidencia en mujeres ha venido aumentado en relación directa con el consumo de cigarrillo (19). Su diagnóstico diferencial se puede hacer con los tumores de célula grande con los cuales presenta algunas similitudes histológicas (17, 22).

Figuras 1 y 2. Carcinoma escamolecular Apical Izquierdo.
Nótese las diferentes densidades en la TAC dadas por necrosis tumoral.

Carcinoma de célula pequeña

Corresponde a cerca del 20% de todos los tumores pulmonares, siendo la gran mayoría encontrados como masas parahiliares, teniendo compromiso peribronquial y de la submucosa bronquial (18), sin embargo, con poca invasividad a la luz bronquial, por lo que los cuadros de obstrucción son poco frecuentes, sin embargo, los cuadros de atelectasia, se pueden presentar por compresión extrínseca de la luz bronquial (3,17,18,19,22).

Está considerado como un subtipo de los tumores de origen neuroendocrino caracterizándose por un crecimiento rápido, desarrollo temprano de metástasis, además de una respuesta inicial adecuada a la radio y quimioterapia, sin embargo, tiene una alta tasa de recaída, siendo la gran mayoría dentro de los tres primeros años, aun con tipos diferentes de tumores, posteriores al tratamiento con una sobrevida a los cinco años no mayor del 10 al 20% (17), teniendo peor pronóstico los del subtipo combinado (18).

Es importante anotar que en las recaídas éstas pueden presentarse como el mismo tipo de tumor, sin embargo, en la gran mayoría de los casos se presentan como otros tipos de tumor, especialmente tumores de célula grande (3,17,18, 22).

Figura 3. Carcinoma de célula pequeña parahiliar derecho.

Dentro de las características clínicas de este tipo de tumor se encuentran la gran proporción de síndromes paraneoplásicos asociados a éstos, como son el de Eaton-Lambert (17), secreción inadecuada de hormona antidiurética, síndrome de Cushing y otros (23). Dentro de la sintomatología general se pueden presentar síntomas constitucionales (23).

– Cáncer de células pequeñas combinado: su frecuencia es bajo aportando menos del 10% de los casos, se comporta de manera más agresiva que la variedad pura, y tiene una mayor incidencia de síndromes paraneoplásicos, mortalidad mayor a más corto plazo (18, 23).

Como diagnósticos diferenciales se pueden presentar los siguientes tumores: Carcinomas escamocelulares, adenocarcinomas, y con una mención especial con el Linfoma no Hodgkin (17).

Adenocarcinoma

Los adenocarcinomas aportan el 30% de todos los cánceres a nivel pulmonar (18), de los cuales entre un 5 a 24% son del subtipo bronquioloalveolar (17). La gran mayoría de los adenocarcinomas contienen hallazgos histológicos compatibles con más de uno de los subtipos (18), la cavitación es rara, y al igual que su localización, en la gran mayoría se encuentran periféricos, son hallazgos que no dan puntos importantes en el diagnóstico diferencial con el carcinoma escamocelular (17). Dentro de los subtipos histológicos, el bronquioloalveolar es el menos común,

correspondiendo a menos del 3% de todos los tumores malignos de pulmón, de estos, el 50% pueden estar asociados a cicatrices o ha tejido pericicatricial (18). Cuando se encuentra compromiso pleural, este se caracteriza por lesiones nodulares en la pleura (18,19).

Figura 4. Adenocarcinoma basal derecho.

Los hallazgos clínicos no difieren de un síndrome constitucional, con fiebre, astenia, adinamia, sin embargo, dado su componente tumoral tiene una mayor incidencia de complicaciones trombóticas, que los otros tipos de tumor (17-19).

Figura 5. Adenocarcinoma de hemitórax izquierdo con compromiso pleural y derrame pleural asociado.

Su pronóstico está directamente relacionado al estadio en el que se encuentre, situación que será revisada más adelante, teniendo sobrevivas tan disímiles en los estadios I del 90% a los cinco años hasta del 55% en los estadios IIIB en adelante (17-19).

Dentro de los diagnósticos diferenciales debemos contar con el carcinoma escamocelular, tumores de célula pequeña, tumores de tipo de glándula salivar, y cuando se encuentra compromiso plural, es importante el uso de las coloraciones de inmunohistoquímica para poderlos diferenciar del mesotelioma, que puede tener similitudes macroscópicas importantes (17).

Figuras 6 y 7. Rx tóraxcon infiltrados en base de hemitórax derecho. TAC de tórax con infiltrados alveolares parahiliares derechos. La patología fue compatible con adenoma bronquioalveolar.

Carcinomas de célula grande

Corresponden al 9% de todos los tumores pulmonares, se localizan en su gran mayoría en la periferia, sin embargo, hay algunos centrales (17,18).

Como se mencionó en la Tabla 3, tienen diferentes subtipos histológicos, sin embargo, dado su gran componente histológico que se puede confundir con otros tipos histológicos, usualmente se considera un diagnóstico de exclusión (17-19,22).

– Carcinoma neuroendocrino de célula grande: tiene los siguientes criterios histológicos: morfología neuroendocrina, hallazgos citológicos de cáncer de no célula pequeña, alta tasa de mitosis, necrosis frecuente y al menos una coloración inmunohistoquímica positiva (18). Su aparición es usual

entre la cuarta y novena década de la vida, se encuentra relacionado a un alto consumo de cigarrillos, y tienen un mal pronóstico. Tanto la respuesta a la quimioterapia, como la relación entre los marcadores positivos y su pronóstico son situaciones que no han sido ampliamente estudiadas (17,18,19,22).

– Carcinoma de células claras: si bien ha sido descrito como un subtipo de los tumores de células grandes, no se ha visto una correlación directa, con el hallazgo histológico y el pronóstico de estos pacientes (19).

Carcinoma adenoescamoso

Son tumores raros, que aportan sólo entre el 0.6 y 2.3% de todos los tumores pulmonares, no hay claridad sobre pronostico, ni sobrevida, ya que hay pocos estudios y todos dan resultados disímiles (17,18,22). Se presenta más comúnmente como masa periférica, usualmente asociado a lesión central (19).

Carcinomas con elementos pleomórficos, sarcomatoides o sarcomatosos

Los carcinomas pleomórficos, suelen presentarse como lesiones periféricas, con invasión a la pared del tórax y que se asocian con mal pronóstico (18,19,24).

Sarcoma de Kaposi

Es un tipo inusual de tumor vascular, descrito en 1872, se han descrito cuatro variantes independientes las cuales son:

– Variante clásica.
– Variante endémica africana.
– Sarcoma de Kaposi en pacientes con inmunosupresión inducida.
– Sarcoma de Kaposi endémico (24).

Usualmente descrito en la zona mediterránea, con una gran incidencia entre los judíos e italianos, ha venido tomando gran importancia dada su aumento en la incidencia en los pacientes con SIDA, en los que la incidencia ha sido tan alta como del 20 a 25%, teniendo una relación importante con las personas homosexuales (24). Es en estos pacientes en los que se ha encontrado una relación directa con el Eipstein Barr. Su compromiso es bien variado, yendo desde un compromiso intersticial con líneas B de kerley, hasta el compromiso pleuropulmonar, con derrames pleurales hasta en un 35 a 60%, compromiso ganglionar mediastinal en un 20% de los pacientes (24).

Carcinoma del tipo glándula salivar

– Carcinoma adenoide quístico: es el tumor más común de los tumores traqueobronquiales de origen glandular, con una incidencia del 20 al 35% de todos los tumores de tráquea (19). Su incidencia es igual en hombres que en mujeres, y no tiene predominancia por ningún tipo de edad (19). Dada su ubicación puede ser confundido en sus etapas iniciales con asma, dado que su sintomatología de sibilancias y estridor es frecuente, sin embargo al presentar hemoptisis puede llegarse rápidamente al diagnóstico.

A la broncoscopia se encuentra una masa endobronquial exofítica, con poca invasión a los bronquios subyacentes, tiende a ser su diseminación por contigüidad, sin embargo, y en muy baja incidencia puede dar las metástasis distales, las cuales son en su mayoría el parénquima pulmonar, aunque las metástasis extratorácicas han sido descritas (19). Si se logra su resección adecuada pueden llegar a tener excelente sobrevida, con una baja tasa de recaídas, sin embargo, en los que no son resecables, tanto la quimioterapia, como la broncoscopia invasiva son alternativas terapéuticas adecuadas y con aceptables tasas de sobrevida.

– Carcinoma mucoepidermoide: son tumores raros que ocupan sólo el 0.2 al 0.3% de todos los tumores malignos pulmonares (19). Al igual que el anterior los pacientes pueden presentarse asintomáticos, y en algunas oportunidades presentarse con síntomas obstructivos, y no ser estudiados si no hasta los episodios de hemoptisis. Tienen un excelente pronóstico, y su tratamiento es quirúrgico (19).