Fosfolipoproteinosis Alveolar, Patogénesis

Se han propuesto dentro de la fisiopatología de la entidad tres eventos que pueden explicar la razón por la cual dicho material se acumula a nivel alveolar , la forma neonatal que obedece principalmente a un defecto en la producción de proteína B ( SP-B ) del surfactante la cual se codifica en el cromosoma 2, deficiencia que lleva a un mal-funcionamiento en la tensión superficial alveolar y un favorecimiento en el depósito de estos fosfolípidos en las unidades respiratorias del paciente pediátrico, llevando al mismo a una muerte en un período no mayor a seis meses (1- 3). Esta situación se transmite de forma autosómica recesiva, y en individuos homozigotos es fatal, mientras que en aquellos heterocigotos puede ser asintomática (1).

El otro evento referido en la literatura médica, y de reciente conocimiento, obedece a una deficiencia en la respuesta del factor estimulador de colonias de granulocitos y macrófagos (GM-CSF), como resultado de la presencia de anticuerpos circulantes contra dicho factor, o una disrupción en la superficie celular de los receptores para el GM-CSF (1, 4, 6).

Histopatología

Característicamente los estudios histopatológicos, revelan la presencia de alvéolos llenos de un material proteináceo PAS positivo, hiperplasia del epitelio alveolar, en algunos pacientes se describe engrosamiento de los septos alveolares, y se ha descrito además en algunos individuos focos localizados de neumonitis inespecífica, y en estadios de cronicidad se ha observado claras áreas de fibrosis pulmonar.

Cuando se utilizan tinciones específicas de inmuno-histoquímica, especialmente en las formas congénitas de la enfermedad, se puede detectar la ausencia de la proteína B del surfactante (SP-B), por el contrario se detecta grandes cantidades de depósito de las proteínas A y C (SP-A, SP-C) ( 1

Diagnóstico

El diagnóstico de la entidad, requiere de un enfoque clínico, radiológico, funcional e invasivo (broncoscópico – biopsia abierta).

Desde el punto de vista clínico, la presentación de la entidad suele ser crónica, siendo el síntoma principal la disnea, que se presenta en más del 90% de los casos, disnea que suele ser progresiva y en la medida en que se retarde el diagnóstico por consiguiente la terapia, el resultado final será en la gran mayoría de los casos la insuficiencia respiratoria, y en una minoría la fibrosis pulmonar.

Las imágenes son de mucha utilidad principalmente cuando hablamos de la TAC de alta resolución, la cual nos muestra infiltrados en vidrio esmerilado y alveolares parchados difusos bilaterales, que característicamente se suelen localizar en las zonas dependientes del pulmón esto es, campos medios e inferiores y segmentos posteriores a nivel superior.

Las pruebas funcionales mostraran los resultados esperados en una patología que afecta de la forma descrita las unidades respiratorias , mostrando a nivel gasimétrico hipoxemia de leve moderada en la mayoría de los casos con compromiso de la diferencia alvéolo arterial. Las pruebas espirométricas mostrarán alteración ventilatoria restrictiva de leve a severa según sea el caso, en muchas situaciones comprometiendo secundariamente los volúmenes y flujos. Las pruebas de difusión (DLCO) mostrarán una disminución significativa de la misma.

La fibrobroncoscopia óptica se convierte en una excelente alternativa diagnóstica ya que en un porcentaje muy alto de los casos el BAL nos permitirá recuperar un material de consistencia espesa y de aspecto lechoso característico del material que inunda los alvéolos. La biopsia transbronquial y rara vez necesaria la biopsia abierta pulmonar identificará los alvéolos llenos por el material ya descrito (ver descripción histopatológica).

Tratamiento

El propósito de la terapia radica en la posibilidad de retirar el material proteinaceo que llena los alvéolos, para lo cual la técnica más efectiva es el lavado pulmonar total, procedimiento descrito desde el año 1963, por Ramírez Raya Rivera; procedimiento que se realiza bajo anestesia general y requiere una experiencia por parte del anestesiólogo en la intubación orotraqueal con tubo de doble lumen, intubación confirmada broncoscópicamente, permitiendo por una parte ventilar al paciente por un pulmón e ir lavando el pulmón contralateral, utilizando solución salina normal a temperatura corporal, para lo cual se instila de 10 a 20 o incluso hasta más litros de solución durante el procedimiento (5).

Pasados 10 a 15 días se procederá a lavar el otro pulmón.

Con este lavado gran parte del material es retirado, y algunos consideran que en algunos individuos puede retirarse la noxa generadora de la entidad.

Otra alternativa terapéutica es la utilización de terapia con factor activador de colonias de granulocitos y monocitos (GM-CSF), terapia que se hace efectiva especialmente en aquellos pacientes en quienes se logra detectar anticuerpos contra el GM-CSF, algunos expertos considera que debiera asociarse a plasmaféresis para disminuir los títulos de anticuerpos (6).

Algunas publicaciones que probablemente no dejan de ser más que anecdóticas, hablan sobre la utilización crónica (por más de seis meses) de dosis diarias de 45 Mg. de GM-CSF, en pacientes que por su edad o patologías asociadas no toleran un procedimiento de lavado pulmonar , y aparentemente con resultados muy satisfactorios (8). No obstante en opinión del autor en este grupo de pacientes con contraindicaciones relativas para un lavado pulmonar, podría considerarse la utilización de lavados lobares con la utilización broncoscópica, como lo manifiestan algunas publicaciones de la literatura médica mundial (9).

Bibliografia

1. Daphne E. De Mello. Pulmonary Alveolar Proteinosis : A Review. Pediatric Pathology and Molecular Medicine 2001;20: 413 – 432.
2. James L. Knott, et al. Pulmonary Alveolar Proteinosis. Annals of Internal Medicine 2001; Sept 1961; Vol 55 , N 3 : 481- 490.
3. Mani S. Kavuru .- Marc popovich. Therapeutic Whole Lung Lavage : A Stop Gap therapy for Alveolar Proteinosis. Chest Oct, 2002; Vol 122 N 4: 1- 2 .
4. Yoshioca Y. Increased Circulating CD 16 + CD 14dim monocytes in a patient with Pulmonary Alveolar Proteinosis. Respirology – Sept 2002; 01: 273-279.
5. Jean S. Bussiéres. Whole Lung Lavage. Anesthesiology Clinics Of North America, Sept 2001; Vol 19 , N 3 : 1- 10.
6. Bonfield TL , et al. Anti GM-CSF Titer Predicts response to GM-CSF Therapy in Pulmonary Alveolar Proteinosis. Clinical Inmunology , Dec 2002; 105 ( 3 ): 342- 350.
7. Arbiser ZK. Guidot DM, et al. Pulmonary Alveolar Proteinosis mimiking Idiopathic Pulmonary Fibrosis. Annals Of Diagnostic Pathology, Apr 2003; 7(2):82-86.
8. Hashizume T. Pulmonary Alveolar Proteinosis Successfully treated with Ambroxol. Internal Medicine, Dec 2002, 41 (12): 1175-1178.
9. Shih-Lung Cheng. et al. Pulmonary Alveolar Proteinosis: Treatment By Bronchofiberscopic Lobar Lavage.Chest, Oct 2002; 122(4):1480-1484.