Embolización de Arteria Bronquial, Discusión

La hemoptisis masiva se constituye en una condición médica que amenaza la vida de los pacientes, con una tendencia a recurrir, si no se instauran tratamientos definitivos.

Existen varias técnicas para tratar de controlar el sangrado, sin embargo en situaciones en las cuales la resección pulmonar pueda eliminar la causa de la hemoptisis ésta será el tratamiento de elección. En pacientes en quienes no se pueda realizar tratamiento quirúrgico o tengan una enfermedad que sea susceptible de control con terapia médica, existen otro tipo de posibilidades como son el lavado bronquial con solución salina, epinefrina, taponamiento con balón, radioterapia y embolización de arteria bronquial(15).

La etiología de la hemoptisis masiva varía de acuerdo con los diferentes estudios. En la literatura se encuentran como causas predominantes en 90% de los casos: Tuberculosis, bronquiectasias y abscesos pulmonares hasta los años 60,pero esto ha venido cambiando en los últimos 30 años. La tabla 1 muestra un resumen de las principales series. En el presente estudio, las principales causas fueron : bronquiectasias por secuelas de TBC, seguido por la TBC activa. En casi todas las series pueden coexistir varias causas Ej :TBC y bronquiectasias, Micetoma y TBC.

Tabla 2.Causas de Hemoptisis masiva

El control agudo del sangrado en la presente serie se logró en el 100% de los pacientes. Sólo resangraron 2 pacientes, uno a las 48 horas y otro a los 3 meses. A los 2 se les practicó tratamiento quirúrgico. La literatura habla de éxito en el 65 a 94%,con un control que se sostiene en porcentajes significativos hasta por encima de 1 mes. Es así como la embolización de arteria bronquial se constituye en una técnica importante para control agudo del sangrado en casos de hemoptisis masiva.

La tabla 3 muestra la experiencia acumulada en las diferentes series en el control del sangrado en pacientes con hemoptisis masiva.

Tabla 3.Comparación del control de hemoptisis en pacientes con embolización de arteria bronquial.(5).

Es bien conocida la variación anatómica de las arterias bronquiales. Más del 90% de las arterias se originan de la aorta descendente entre la quinta y la sexta vértebra torácica. Basado sobre un estudio en 150 cadáveres humanos en 1948, Caudwell definió 4 variantes anatómicas. La más común es una arteria bronquial derecha única con 2 arterias bronquiales izquierdas (41%).Cerca del 20% de las arterias pueden tener un origen aberrante de otra arteria sistémica(subclavia, braquiocefálico, mamaria interna, frénica y coronarias. Aproximadamente el 10% se originan de la superficie anterior del arco aórtico o la aorta descendente. La arteria espinal puede originarse de la arteria bronquial hasta en un 5% de casos, más común en el lado derecho que izquierdo.(5),(10),(19).

Las complicaciones de la embolización bronquial han venido disminuyendo en la medida en que se tiene más experiencia con el procedimiento. Durante los inicios del tratamiento, los pacientes desarrollaban mielitis transversas como consecuencia del uso de medios de contraste no iónicos y la embolización inadvertida de la arteria espinal. Para prevenir lo anterior se utilizan embolizaciones supraselectivas.(5).Otro tipo de complicación más común es lo que se ha llamado el síndrome post-embolización que consiste en dolor torácico pleurítico, fiebre, leucocitosis y disfagia, demora hasta 7 días y se maneja con analgésicos.(16).En la serie de Mal se presentaron otras complicaciones como disección de la subíntima de la aorta que llevó a hematoma mediastinal con desenlace adecuado (2 pacientes),dolor de piernas transitorio (un paciente) (6) y en la de Swanson también hubo disección de la subíntima en 2 pacientes, perforación arterial por guía en un paciente,reflujo de material embólico en la aorta, sin secuelas adversas en un paciente,un paciente desarrolló un gran hematoma en el sitio de punción.(5).En el presente estudio no se presentaron complicaciones, posiblemente explicable por el número pequeño de casos.

El éxito de la embolizacion se mide por la suspensión de la hemorragia aguda. Una embolización no exitosa puede asociarse frecuentemente con cambios inflamatorios destructivos por erosión de ramas de la arteria pulmonar. El manejo exitoso en tales casos requiere de la oclusión temporal o permanente de los vasos comprometidos(3).

Conclusiones

La embolización de arteria bronquial se constituye en un tratamiento adecuado y seguro, con porcentajes bajos de complicaciones, para controlar el sangrado en pacientes que se presentan con hemoptisis masiva y no son candidatos para cirugía o como medida aguda de control del sangrado para llevar al paciente a un procedimiento definitivo en mejores condiciones.

Se requiere una estrecha colaboración del grupo de trabajo formado por Radiólogo Intervencionista y Neumólogo para el desenlace adecuado de los pacientes.

Si bien este trabajo representa una experiencia limitada por el número de pacientes, consideramos que los resultados que se han tenido hasta el momento nos alientan a seguir incluyendo nuevos pacientes y en este momento en nuestro centro de trabajo hace parte del protocolo de manejo agudo de la hemoptisis masiva.

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