Embolización de Arteria Bronquial

Experiencia en 8 Casos de Hemoptisis Masiva

* Dr Francisco Fernando Naranjo Junoy *, Dr. Oliverio Vargas Pérez **, Dr. Fabio Bolívar Grimaldos ***
* Internista-Neumólogo Centro Médico y Clínica Carlos Ardila Lülle ,Profesor de Medicina Interna UIS (Universidad Industrial de Santander).
** Radiólogo Intervencionista Centro Médico y Clínica Carlos Ardila Lülle,Profesor de Radiología UNAB (Universidad Autónoma de Bucaramanga).
*** Internista-Neumólogo Centro Médico y Clínica Carlos Ardila Lülle ,Profesor de Medicina Interna UIS (Universidad Industrial de Santander)

Resumen

Objetivo: Describir la experiencia de los servicios de Neumología y Radiología de la Clínica Ardila Lülle en la embolización de arteria bronquial en pacientes con Hemoptisis masiva.

Tipo de estudio: Descriptivo,serie de casos.

Lugar de Estudio : Centro Médico y Clínica Carlos Ardila Lülle.

Pacientes y Métodos : Se revisaron las Historias clínicas de todos los pacientes con Hemoptisis masiva a quienes se les practicó embolización de arteria bronquial u otras ramas.

Se recolectaron datos como edad, género, diagnósticos, estudios imagenológicos, Fibrobroncoscopia, embolización de arteria bronquial, resultados y complicaciones.

Resultados: Durante un período de 4 años, se manejaron en la Clínica Ardila Lülle 8 pacientes(63% hombres y 37% mujeres), con Hemoptisis masiva a quienes se les practicó arteriografía bronquial y embolización como medida para controlar el sangrado. Los síntomas predominantes fueron : Hemoptisis (100%), Disnea(100%), Fiebre/40%). La etiología de la hemoptisis incluyó: Bronquiectasias por secuelas de TBC 36%,TBC activa 25%,Malformación arterio-venosa pulmonar 13%,Ca. Broncogénico 13%,Micetoma 13%.

Se logró control agudo del sangrado en el 100%, 2 resangraron a los 2 días y 3 meses respectivamente. No se presentaron complicaciones.

Conclusiones : La embolización de arteria bronquial constituye un tratamiento adecuado y seguro, para control agudo del sangrado, en pacientes con hemoptisis masiva no candidatos para cirugía o como medida de estabilización para llevar al paciente en mejores condiciones a un procedimiento definitivo.

Palabras clave : Hemoptisis masiva, Embolización bronquial.

Summary

Objective: To describe the management of massive hemoptisis of bronchial artery with selective embolization in Clínica Ardila Lülle.

Study Design: Descriptive, Retrospective.

Location: Centro Médico y Clínica Carlos Ardila Lülle,Bucaramanga, Colombia.

Patients and Methods: Medical records of patients with documented massive hemoptisis from 1998 to 2002, whom underwent selective embolization of bronchial arteries were collected and analised. The main variables considered were, age, gender, medical interventions and complications.

Results: Eight patients (63% males) with documented massive hemoptysis were founded between 1998 and 2002. All of them had bronchial arteriography with subsequent embolization of the compromised artery as a therapeutic intervention. The main symptoms were hemoptysis (100%), dyspnea (100%), fever (40%). Commonest etiology included bronchiectasies due to tuberculosis (36%), active tuberculosis (25%), arterio-venous pulmonary malformation (13%), bronchogenic ca (13%), mycetoma (13%).

Proper therapeutic response was seen in 100% of the patients. Re-bleeeding was documented in 13% of the patients 2 days after initial therapy and, 13% three months later. No complications associated to the procedure were documented.

Conclusions: Bronchial artery embolization is an appropiate and safe therapeutic approach to both the control the acute bleeding of patients with massive hemoptysis of diverse etiology, whom are not considered candidates for surgical treatment or as a temporary intervention to stabilize the patient while waiting for a definitive procedure.

Key words: Massive hemoptysis,bronchial embolization

Introducción

Los informes de visualización de las arterias bronquiales aparecen a finales de los años 50 mediante la utilización de aortografías no selectivas (1).Pero sólo en 1973 se hizo la primera embolización de arteria bronquial en 1 paciente, para controlar la hemoptisis.(2).Posterior a esto son múltiples los informes en la literatura médica de la utilidad de la técnica en el control de hemoptisis masiva.(2),(3),(4),(5),(6).

La hemoptisis masiva ha sido definida en forma variable , sin embargo se acepta como rango 200 a 1000 ml/día, pero la presencia de más de 600ml de expectoración en 24 horas es utilizada como criterio diagnóstico en la mayoría de los trabajos.(7).Se estima que 400ml de sangre en el espacio alveolar son suficientes para causar alteraciones significativas en el intercambio gaseoso.(8).

Si bien sólo el 5% de las hemoptisis son masivas, su importancia radica en la alta probabilidad de muerte, que en algunas series puede llegar al 80%.(9).Es así entonces como el mayor reto para el clínico no es sólo establecer el sitio o causa de la hemoptisis sino lograr controlar el sangrado.

El siguiente artículo muestra la experiencia de los servicios de Radiología y Neumología de la Clínica Carlos Ardila Lülle de Bucaramanga, centro privado de cuarto nivel, en la embolización de arteria bronquial en pacientes con hemoptisis masiva.

Materiales y Métodos

Pacientes

Se revisaron las historias clínicas de todos los pacientes a los cuales se les practicó embolización de arteria bronquial y otras ramas , en la clínica Carlos Ardila Lülle de Bucaramanga, centro de cuarto nivel de referencia para el nororiente colombiano y la zona del Sur del Cesar, desde Abril de 1998 hasta el 25 de Abril del 2002,quienes cumplían criterio de Hemoptisis masiva, considerado como presencia de más de 600 ml de expectoración en 24 horas.

Se recolectaron para el análisis los siguientes datos : Edad, género, características clínicas, diagnóstico ,radiografía de tórax y/o TAC de tórax, hallazgos broncoscópicos,arteriografía bronquial, embolización de arteria bronquial y complicaciones.

Procedimiento para embolizar arteria bronquial

Una vez identificado el paciente con hemoptisis masiva y teniendo los primeros exámenes paraclínicos incluyendo Radiografía de Tórax, se practicó Fibrobroncoscopia para localizar el sitio o el pulmón sangrante, inmediatamente después se llevó el paciente a sala de Radiología intervencionista. Se procedió a realizar intubación orotraqueal para manejo de la vía aérea y anestesia general. Durante el procedimiento siempre se contó con la presencia del Radiólogo intervencionista, Neumólogo y Anestesiólogo.

Angiografía Bronquial:

Para comprender la esencia de la embolizacion de las arterias bronquiales es importante conocer su anatomía y las variantes , tanto en su origen como en el número y tamaño. Aproximadamente en el 90% de las personas se originan entre T5-T6, otras lo hacen en la subclavia, mamarias, intercostales , frénicas ,tronco tirocervical y otros sitios de la aorta torácica(10 ). Recientemente Uflaker (11 ) encontró angiográficamente más de 10 tipos , de los cuales 6 eran constantes en más del 90%.

Con un equipo de angio Toshiba CAS 8000, con sustracción digital (DSA) se punciona la arteria femoral derecha o izquierda y con método de Seldinger , se introducen diferentes tipos de catéteres, los más usados son: cobra 4F o Simons tipo I 4F para cateterizar las arterias bronquiales e intercostales y Head-Hunter 5F para cateterizar la subclavia, mamarias y tronco tirocervical. Una vez identificada la arteria, se asegura de fijar el catéter avanzándolo como sea posible, para esto se utilizan guias hidrofílicas y en ocasiones se recurre a sistemas coaxiales para introducir microcatéteres, generalmente de avance geométrico con microguías, este último permite estabilidad y seguridad en el procedimiento durante la embolización. (12). Es importante determinar la presencia de la arteria espinal dependiente del vaso que se va a embolizar. Esto hace que el plan de embolizacion sea mas cuidadoso y se cateterice de manera supraselectiva con microcatéter; el cual es llevado lejos del origen de la arteria espinal.

Hay signos radiológicos conocidos que indican hemorragia, unos son directos y otros indirectos. Los signos directos como la extravasación del medio de contraste y la presencia del aneurisma de Rasmunsen son infrecuentes, mientras que los signos indirectos como son la tortuosidad, el aumento del calibre arterial, y el incremento en el número de vasos son mas frecuentes (13).

Embolización:

El agente más comúnmente utilizado es el Polivinil alcohol(Ivalon) en partículas mayores a 200 milimicras;sinembargo en ésta serie se utilizó una mezcla casera de Gelfoan+alcohol absoluto y en un caso coils de Gianturco. Una vez el radiólogo se sienta satisfecho con la posición del catéter o microcatéter, se inyecta el agente embolígeno bajo control fluoroscópico para detectar posibles reflujos o aperturas de arterias vestigiales que puedan tener comunicación con otros vasos indeseables. La embolización debe ser tan distal como sea posible, para evitar la colateralización.

Posterior a la realización de la embolización se hace control angiográfico para determinar colateralización u otros focos de sangrado, esta colateralización puede ser o no tratada dependiendo las condiciones del paciente (14).

Resultados

Durante un período de 4 años, se manejaron en la Clínica Ardila Lülle de Bucaramanga, 8 pacientes con hemoptisis masiva, a quienes se les practicó arteriografía bronquial y embolización como medida para controlar el sangrado. La media de edad fue 61 años,63% hombres y 37% mujeres. Los 3 síntomas predominantes fueron la hemoptisis de más de 600 ml(100%),Disnea (100%) y fiebre en 40%.El 100% tenía hemoptisis masiva aguda en el momento del examen y sólo 2 habían tenido episodios previos de hemoptisis masiva, que se autolimitó en 1 y otro había requerido bilobectomía superior .La etiología de la Hemoptisis incluyó : Bronquiectasias localizadas por secuelas de TBC en 3 pacientes (36%),TBC activa en 2 pacientes(25%),1 (13%) con malformación arteriovenosa pulmonar , 1 (13%) con Ca. broncogénico y 1(13%) con micetoma Ver tabla 1.

Tabla 1. Características de los Pacientes y causas de hemoptisis

La radiografía de tórax fue anormal en todos los pacientes, presentando zonas de ocupación alveolar, cavitaciones, lesiones compatibles con bronquiectasias y una imagen sugestiva de micetoma. La TAC fue realizada en la mitad de los pacientes confirmando lesiones cavitarias, ocupación alveolar y bronquiectasias. La Broncoscopia flexible se realizó en el 100% de los pacientes antes de la arteriografía. En el 100% de los casos se pudo identificar el pulmón sangrante pero sólo en 50% se pudo con certeza confirmar el lóbulo sangrante. Ningún paciente tenía lesión endobronquial visible en la broncoscopia. En los 2 pacientes de TBC pulmonar activa el lavado bronquial fue positivo para Mycobacterium tuberculoso.

La arteriografía bronquial fue hecha en el 100% de los pacientes encontrando en todos tortuosidad de vasos,un paciente con extravasación del medio de contraste,uno con colateralización traspleural y uno con cortocircuito de arteria bronquial con pulmonares;en ninguno de los vasos embolizados se identificó arteria espinal.

La embolización en 6 casos se hizo usando técnica selectiva y sólo en 2 fue supraselectiva.

Las figuras 1,2,3,4 ,muestran algunos casos de la serie, antes y después de la embolización.

Figura 1. Paciente de sexo masculino, de 70 años, con hemoptisis por TBC activa, bilobectomizado por previa hemoptisis. (a) arteriografía bronquial, muestra tortuosidad y extravasación del medio de contraste. (b) Control de embolización con gelfoam + alcohol absoluto, se obtuvo oclusión total de la arteria bronquial izquierda, con remisión completa de los síntomas.

 

 

 

 

 

Figura 2. Paciente de sexo femenino, de 70 años, con hemoptisis masiva por bronquiectasias tuberculosas. (a) arteriografía bronquial derecha, con tortuosidad y dilatación de las ramas bronquiales,. con fístulas a las arterias pulmonares y transcolateralización, como signos de hemorragia. (b) Control post embolización con gelfoam + alcohol absoluto, con oclusión total y remisión de los síntomas.

 

 

 

 

 

Figura 3. Paciente de sexo masculino, de 50 años, con hemoptisis masiva por TBC activa en lóbulo superior derecho. (a) Arteriografía bronquial derecha, muestra dilatación y tortuosidad de las ramas bronquiales, como signo indirecto de sangrado. (b) Control de embolización con partículas de gelfoam + alcohol absoluto, con oclusión total de la arteria y remisión de la hemoptisis.

Figura 4. Paciente de sexo femenino, de 32 años, con hemoptisis por aspergiloma. (a) Arteriografía de la arteria subclavia izquierda, que muestra opacificación de las ramas torácicas superiores, con extravasación del medio de contraste, hipertrofia y tortuosidad de las ramas distales. (b) Control de embolización supraselectiva con gelfoam + alcohol absoluto, a través de microcatéter y colocación de Coils en el orígen de la arteria torácica superior, con remisión total de la sintomatología.

El tiempo promedio de duración del procedimiento fue de 2 horas. No se presentaron complicaciones inherentes al procedimiento.

El resangrado se presentó en 2 pacientes, en uno de ellos, en las siguientes 48 horas, requiriendo tratamiento quirúrgico y documentándose en patología bronquiectasia en lóbulo superior izquierdo y el segundo paciente, a los 3 meses, por recanalización de malformación arterio-venosa que requirió también tratamiento quirúrgico.

Sólo un paciente falleció tardíamente (6 meses) por Ca de páncreas, su causa de muerte no tuvo relación con hemoptisis.