Derrame Pleural, Derrames Causados por Hongos

Los hongos son apenas responsables del 1% del total de derrames pleurales.

Paracoccidioidomicosis. De esta entidad, endémica en Brasil, Colombia y Venezuela, llama la atención la ausencia de lesión pleural.

Histoplasmosis. Micosis frecuente en Norte y Suramérica, incluyendo los países ya citados. El derrame pleural puede ser una forma de presentación de la histoplasmosis pulmonar primaria solo en un grupo de población constituído por niños y pacientes de edad, al igual que en inmunocomprometidos, sobre todo por VIH. Rara vez el hongo puede ser cultivado del líquido o de la biopsia pleural, la cual puede mostrar granulomas no caseificantes.

Criptococosis. Aunque el compromiso pleural no es frecuente, se puede observar en la forma pulmonar progresiva. Los pacientes generalmente tienen enfermedades subyacentes del tipo leucemia o linfoma y están recibiendo esteroides. El cultivo del líquido puede hacer el diagnóstico aunque no en todos los casos.

Coccidioidomicosis.Es una entidad rara en Colombia, habiéndose comprobado infección solo en 9-13% de personas normales residentes en las zonas semidesérticas de Guajira, Cesar y Bajo Magdalena. El derrame pleural puede verse solo en cerca del 10% de los pacientes con la forma primaria. En la forma diseminada las lesiones pulmonares pueden abscedarse y comprometer la pleura originando empiema. El diagnóstico se establece por cultivo del líquido y/o por cultivo y estudio histopatológico de la biopsia. La mayoría de Los pacientes con infección primaria y derrame pleural no requieren terapia antifúngica; el derrame se resuelve espontáneamente en varias semanas.

Blastomicosis. Ampliamente conocida en Norteamérica. El compromiso pleural puede observarse en la forma pulmonar crónica. El cultivo del líquido es frecuentemente positivo.

Derrames causados por Virus y otros microorganismos

Probablemente los virus sean responsables de muchos más derrames pleurales que lo que se estima; la aparente baja incidencia puede ser debida a dificultades diagnósticas, ya que muchos hospitales no realizan cultivos ni tienen la disponibilidad de pruebas serológicas. El líquido se ha catalogado como un exudado rico en linfocitos. Entre Los virus capaces de causarlo se cuentan: Hantavirus, Adenovirus Pneumonía, Hepatitis, Mononucleosis infecciosa y virus del Dengue hemorrágico; la patogenia en esta última entidad parece ser un aumento de permeabilidad mediada por citoquinas, que da origen a pequeños trasudados o exudados, uni o bilaterales. El Micoplasma, las Rickettsias y la Ehrlichiosis, se cuentan como causas de derrame causados por otros microorganismos.

Derrame pleural de orígen ginecológico. Comprende 5 entidades: 1. Sindrome de hiperestimulación ovárica.Se presenta como complicación de la ovulación inducida con gonadotropina coriónica humana con fines de fertilización in vitro. La forma severa cursa con ascitis, derrame pleural o ambos. En los pacientes con derrames bilaterales el mecanismo posiblemente obedece a un sindrome generalizado de permeabilidad capilar, mientras que en pacientes con grandes derrames derechos se debe probablemente a paso directo del líquido del espacio peritoneal al pleural. 2.Derrame pleural fetal.

Su prevalencia es de l en 10.000 partos. Consiste en presencia de derrame generalmente quilosoen el pulmón fetalcuya compresión conduce a hipoplasia, que puede resultar en muerte perinatal. Su tratamiento es controversial e incluye observación, amniocentesis y toracentesis diagnóstica, cortocircuíto pleuro amniótico o repetidas toracentesis. 3. Derrame post parto. Puede presentarse en el post parto inmediato, con mecanismo desconocido hasta el presente, no necesitando tratamiento en ausencia de síntomas, o presentarse en el post parto tardío, caso en el que se recomienda evaluación para anticuerpos antifosfolípidos, con base en 4 casos hasta ahora informados. 4. Sindrome de Meigs.

Hace parte de esta patología cualquier paciente con una neoplasia pélvica, ascitis y derrame pleural, en quien la extirpación del tumor se acompañe de desaparición de los derrames. 5. Endometriosis. El líquido en este caso se piensa que alcanza la pleura a través del diafragma, como en el S. de Meigs.

Quilotórax y seudoquilotórax. El quilotórax consiste en la acumulación de quilo en el espacio pleural como consecuencia de la ruptura del conducto torácico debido a causas tumorales (linfoma en 75% de los casos) ; traumáticas (procedimientos quirúrgicos cardiovasculares, pulmonares o esofágicos, siendo particularmente frecuentes en las cirugías quwe movilizan la arteria subclavia izquierda) y congénitas. Otras causas comprenden: fusión tóraco lumbar para corrección de cifosis, disección de nódulo cervical, herida penetrante en tórax o cuello, hiperextensión de columna, trauma torácico cerrado, trombosis de vena cava superior o de vena subclavia y cirrosis, sindrome nefrótico, linfangioleiomiomatosis, Kaposi en pacientes con sida, fibrosis mediastinal inducida por radiación, e hipotiroidismo.

Como no todos los quilotórax tiene apariencia lechosa, se sugiere hacer medición de lípidos en todo derrame de causa no esclarecida; si el nivel de triglicéridos en el líquido está por encima de 110 mgs por dL y la relación de colesterol pleural/colesterol sérico es menor de 1, se establece el diagnóstico de quilotórax. El tratamiento depende de la etiología.

El seudoquilotórax consiste en la acumulación de líquido pleural con apariencia lechosa, parecido a empiema, cuya causa no es la ruptura del conducto torácico sino la presencia muchas veces, de un derrame crónico o de tuberculosis no tratada. La presencia de cristales de colesterol en la coloración del sedimento y la presencia de niveles pleurales de colesterol mayores de 200 mgs por dL apuntan hacia presencia de seudoquilotórax, aunque dichos niveles pueden estar también elevados en el quilotórax. En caso de duda se practicará análisis de lipoproteínas, ya que solo los líquidos pleurales quilosos contienen quilomicrones. El tratamiento, excluída una tuberculosis no tratada, consiste en toracentesis terapeútica si existe limitación al ejercicio, o la decorticación si el paciente está sintomático y el pulmón subyacente está sano.

Derrames de causa no definida. Hasta en un 15% de pacientes no se puede establecer la causa del derrame aún después de procedimientos invasivos como toracoscopia o biopsia pleural abierta.

Análisis Citológico del líquido pleural

Aunque el examen del líquido pleural puede dar una variada información, el principal propósito al utilizar el análisis citológico, es detectar la presencia o ausencia de células neoplásicas. Para un óptimo rendimiento debe existir una obtención, preservación y procesamiento adecuados.

En la práctica, uno de Los problemas más comunes es la diferenciación entre células mesoteliales reactivas y células neoplásicas, pues es bien conocido el potencial de la célula mesotelial para asumir formas atípicas bajo ciertas condiciones como inflamación y lesiones físicas o térmicas.

Las células mesoteliales normales (fig 1) son redondas u ovales, con un diámetro entre 7-15 micras, con citoplasma denso, basofílico o anfofílico, de núcleo redondo u oval , generalmente central y con cromatina granular, pudiendo ser observados pequeños nucleolos. Usualmente se encuentran sueltas pero se pueden agrupar en monocapas.

La presencia de células mesoteliales en el líquido pleural en un porcentaje menor a 15% eleva la posibilidad que el derrame sea secundario a tuberculosis, mientras que por otro lado, 4 series separadas han han confirmado que el líquido pleural de de pacientes con tuberculosis, rara vez conctiene más de 5% de células mesoteliales. Desafortunadamente la ausencia de estas células no es diagnóstica de tuberculosis, ya que en cualquier condición en que la superficie pleural se vea extensamente comprometida por un proceso inflamatorio, dichas células no son encontradas en el líquido pleural un número superior a 16% puede apuntar hacia derrames de etiología maligna, por falla cardíaca o por colagenosis, entre otras.

Figura 1. células mesoteliales normales

Las células mesoteliales reactivas (fig 2) son grandes, redondas u ovales, varían de tamañoalcanzando entre 15-40 micras, su núcleo es redondo y oval, de localización paracentral y poseen macronucléolos, siendo comunes la bi y la multinecleación. Pueden observarse solas o en grupos que asumen la configuración poligonal, o en mosaicos con ventanas entre ellas, que se colorean con PAS y Alcian Blue.

Figura 2. células mesoteliales reactivas

Las células neoplásicas (fig 3) son grandes, con núcleos que exceden 50 micras de diámetro, con macronucléolos y con una alta relación núcleo-citoplasma.

Figura 3. células neoplásicas

El uso de anticuerpos monoclonales dirigido contra varios antígenos es útil en distinguir derrames pleurales benignos de malignos, existiendo estudios que comparan la utilidad de diferentes anticuerpos en la diferenciación de los 3 tipos de células citadas. Los adenocarcinomas metastásicos tienden a teñir positivo con antígeno carcinoembrionario (CEA), MOC-3.1 LEU-M1, B72.3, Ver-EP4 y BG-8, mientras que las células mesoteliales reactivas o las células mesoteliales malignas no tiñen positivo con ninguno de estos anticuerpos. Para Mesotelioma sonde utilidad la Calretinina y Citoqueratina 5/6, destacando que las células mesoteliales benignas también son positivas para estos últimos marcadores (24).

Conteo celular diferencial

La relación entre el momento en que se realiza la toracentesis y el tiempo de evolución del derrame, determina el predominio celular. Así, los exudados agudos muestran un predominio de PMN, con más del 50% del total de células (derrames secundarios a neumonía, TEP y pancreatitis, por ej.), con predominio posterior de mononucleares a medida que el derrame evoluciona. Sin embargo, se puede afirmar que los trasudados generalmente tienen menos de 1000 leucocitos; los exudados crónicos tipo tuberculosis y neoplasias generalmente tienen menos de 5000; leucocitos mayores de 10.000 indican una severa inflamación pleural como la observada en derrames paraneumónicos, aunque también puede ser vista en pancreatitis, infarto pulmonar, pleuresìa aguda por asbesto y sindrome de injuria post cardíaca. Finalmente, conteos mayores de 50.000/ul generalmente solo se encuentran en derrames paraneumónicos tipo empiemas (4)

La presencia de linfocitosis, más de 50% en líquidos tipo exudado, apuntan hacia tuberculosis o cáncer; conteos de 85-90% son particularmente sugestivos de tuberculosis, aunque también debe considerarse linfoma, sarcoidosis y enfermedad reumática crónica.

Un tercio de pacientes con derrame tipo trasudado mostrará predominio de linfocitos, lo cual no tiene importancia clínica ni es indicación para biopsia pleural.

La eosinofilia en el líquido pleural, definida como el porcentaje de eosinófilos mayor de 10, reduce la probabilidad de malignidad o de tuberculosis, asociándose con presencia de aire o sangre en el espacio pleural. Su diagnóstico diferencial incluye infarto pulmonar, hemotórax, neumotórax, toracentesis previa, enfermedades parasitarias (paragonimiasis o enfermedad hidatídica), infecciones por hongos (histoplasmosis), pleuresía por asbesto, Churg Strauss y administración de drogas tipo nitrofurantoína, y bromocriptina entre otras (3-23-25).

Los macrófagos no tienen valor diagnóstico, salvo que deben ser diferenciados de las células mesoteliales, ya que la presencia de macrófagos no excluye tuberculosis pleural, mientras que la presencia de más de 15% de células mesoteliales en un exudado, virtualmente excluye este diagnóstico.

La presencia de gran número de células plasmáticas en el líquido sugiere mieloma múltiple con compromiso pleural.

Cerca de 50% de exudados y 10-15% de trasudados pueden ser sanguinolentos. En pacientes con derrames de origen neoplásico el conteo de eritrocitos fluctúa entre 30.000-50.000/ul. Conteos superiores a 100.000 eritrocitos/Ul apuntan hacia trauma, malignidad, embolismo pulmonar, pleuresía por asbesto y sidrome de injuria post cardíaca (S. de Dressler).

Bloque celular. Resulta de centrifugar mínimo 50cc de líquido pleural, sin heparina, durante 10 minutos a 3000 rpm, decantando posteriormente el sobrenadante y fijando el bloque obtenido con formol al 10% durante un mínimo de 4 horas. (fig 4) Permite analizar un número mayor de células que la citología, mostrando un alto rendimiento en carcinomas metastásicos a pleura provenientes de ovario, mama, pulmón, páncreas, tracto gastro intestinal y riñón (22).

Figura 4. Bloque celular

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