Los Dominios de Dolor y Excitación

los dominios de dolor y excitación también se afectaron, con puntajes promedios de DS de 4,2 ± 1.5 y 4.2 ± 1.3, respectivamente. Se observó una amplia variación en los puntajes entre los grupos, especialmente en el dominio del dolor (p. ej. 5.0 ± 1.1 en Cartagena de Indias, Colombia y Panamá City, Panamá, comparado con 1.9 ± 1.0 en Montevideo, Uruguay). El dominio de satisfacción fue el menos afectado, con promedio de puntaje de DS de 4.5 ± 1.3 con el puntaje más alto visto en Cartagena de Indias, Colombia y el más bajo puntaje (más dañado) en Cochabamba, Bolivia (Centro I).

El puntaje total FSFI permite la definición de FSFI: en toda la cohorte de Latinoamérica, el 56.8% de mujeres se presentaron con DS (puntaje FSF de 26.55), con una prevalencia que varía entre 21.0% y 98.5%, dependiendo del centro estudiado (Tabla 3). Es interesante que en la misma ciudad de Cochabamba, Bolivia, la prevalencia de DS difirió ampliamente (86.3% en Cochabamba I vs. 42.3% en Cochabamba II). Se observaron diferencias significantes en características epidemiológicas entre esos dos centros bolivianos, como se puede ver en la Tabla 2. Las mujeres de Cochabamba fueron mayores (49.7 ± 4.9 vs. 47.2 ± 5.8 años; Mann-Whitney, p < 0.0001). Con una mayor tasa postmenopáusica (48.1% vs. 26.5%; p < 0.0001), bajas tasas de estatus casado (52.5% vs. 85.0%; p < 0.0001) y menos educación (13.9 ± 2.8 – 14.5 ± 8.8 años; de Student, p < 0.0005). El uso de TH fue extremadamente diferente entre esos dos centros (26.4% vs. 1.6% p < 0.0001).

Tabla 3. Puntajes del FSFI (total y dominios) y porcentaje de disfunción sexual entre
mujeres sexualmente activas (n= 5.391) de acuerdo al centro REDLING participante.

Los valores están expresados en media ± DS a menos que se especifique lo contrario- FSFI, Índice de Función Sexual
femenina; REDLING, Red Latinoamericana de Investigación en Climaterio; ANOVA, análisis de varianza. aComparación
entre los diferentes centros.

Para valorar los factores que puedan explicar diferencias en la prevalencia de DS entre diferentes poblaciones, los centros fueron agrupados en terciles [de acuerdo al promedio de prevalencia de DS; (Tabla 4)]. El tercil con más alta prevalencia de DS (promedio 86.4%) comparado con la menor DS (32.2%) tenía significantemente mujeres mayores (49.5 ± 5.3 vs. 48.0 ± 5.6 años); t de Student, p < 0.0001) y compañeros mayores (53.0 ± 6.9 vs. 50.2 ± 7.5 años; Mann-Whitney, p < 0.0001). Similarmente, hubo una tasa más alta de casos (68.5% vs. 63.1%; p < 0.0008), postmenopáusicas (49.7% vs. 39.3%; p < 0.0001) y usuarias de TH (23.0% vs. 9.2%; p < 0.0001). Se observó que los centros con tasas más altas de DS tenían mujeres con menos ubicación de acuerdo al MRS (60.4% vs. 40.8%; p < 0.0001), sin diferencias con relación a la tasa de rechazo a contestar la encuesta, su percepción de salud, historia de ooforectomía, violación y pareja con DS (27% vs. 26.2%). Agregando tener alguna evidencia de que las variables antes mencionadas están asociadas con ciudades participantes con mayor prevalencia de DS, realizamos una regresión logística en la cual el indicador de variables para las ciudades que entramos y subsecuentemente, se agregaron otros predictores uno por uno y luego todos juntos. Se observó que cuando se ingresaron otras variables, el RR para DS cayó en las ciudades con tasas mayores de 12.26 (IC 95%, 10.36-14.51) a 3.41 (IC 95%, 2.56-4.54) de DS, dando evidencia que los predictores condicionados explican la asociación es con las ciudades. Como se esperaba, el total de puntajes de FSFI fue significantemente más bajo en el tercil con mayor prevalencia de DS (22.0 ± 5.0 vs. 27.5 ± 5.4).

Tabla 4. Comparación de los centros con las menores y mayores prevalencias de DS
(sexualmente activas, n= 5.391).

Después de ajustar por factores de confusión el análisis de regresión logística (Tabla 5), se determinó que los principales factores asociados con DS fueron: mala lubricación, como se valoró por MRS (RR, 3.86; IC 95%, 3.37-4.43); uso de terapias alternativas para menopausia (RR, 2.13; IC 95%1.60-2.84); falla o disfunción sexual del compañero (disfunción eréctil y/o eyaculación precoz; RR. 1.89; IC 95%, 1.63-2.20), mujeres mayores (edad > 48 años; RR 1.84; IC 95% 1.61- 2.09); problemas de vejiga (RR, 1.47; IC 95% 1.28-1.69); uso de TH (RR 1.39; IC 95% 1.15- 1.68); percepción negativa del estado de salud femenina (RR, 1.31; IC 95%, 1.05-1.64) y estar casada (RR 1.22; IC 95%, 1.07-1.40). Los factores protectores de DS fueron: mayor grado educacional (RR, 0.75; IC 95%, 0.66-0.86); fidelidad del compañero (RR, 0.66; IC 95%, 0.59-0.73) y tener acceso a cuidados particulares de salud (RR, 0.56; IC 95%, 0.49-0.64). Otros síntomas menopáusicos dentro del MRS (excepto problemas de vejiga) como historia de abuso sexual, asistir a la iglesia, compañero mayor o alcoholismo, no se asoció con riesgo de DS.

Tabla 5. Principales factores asociados con disfunción sexual en mujeres sexualmente activas
(n= 5.391): análisis de regresión logística

OR, Razón de disparidad.

Discusión

Un punto importante que apareció durante el planteamiento de este estudio seccionado cruzado en mujeres de edad mediana fue decidir si el análisis se debía limitar a todas o solamente a aquellas que eran sexualmente activas. La tasa de inactividad sexual entre mujeres de edad mediana es alta en varios reportes. Indudablemente, 34% de las mujeres europeas entre 40 y 80 años24 y 38.4% de mujeres norteamericanas entre 57 y 64 años25 reportaron ser sexualmente inactivas 1 año antes de la encuesta. En Latinoamérica, un estudio encontró que el 20.8% de mujeres entre 40 y 64 años no fueron sexualmente activas26.

Entonces, hay preocupación con estudios que valoran la sexualidad de tal modo que si se excluyen las mujeres sexualmente inactivas del análisis podría excluirse un segmento importante de la población, lo que podría, de hecho, presentarse con DS siendo al final la causa de la inactividad sexual. Este podría ser el caso en un estudio que determina que el 70% de mujeres de edad mediana sexualmente inactivas tienen un compañero y que la principal razón para no tener sexo es que presentan DS femenina27. A la luz de la evidencia y por el hecho de que el FSFI es un test diseñado para mujeres sexualmente activas, nosotros decidimos enfocar nuestro análisis en mujeres sexualmente activas. Sin embargo, las características epidemiológicas de mujeres sexualmente inactivas también se describieron.

En la presente serie, comparadas con mujeres sexualmente activas, las mujeres inactivas fueron mayores, menos educadas y tenían una peor percepción de su estado de salud; también hubo más menopáusicas, pocas eran casadas y pocas usaban TH. Todas estas variables constituyen factores de riesgo para DS28-30. Por lo tanto, una prevalencia alta de desórdenes sexuales entre ellas no sería raro.

El porcentaje de inactividad sexual en la presente serie varía ampliamente entre los centros estudiados: por ejemplo, 84.7% en Cochabamba I (Bolivia) a 53.4% en Caracas (Venezuela). En general, 74.4% de las mujeres en nuestra serie fueron sexualmente activas. Esta tasa es más alta que la previamente reportada por Europa y los Estados Unidos24,25. Sin embargo, las comparaciones son difíciles porque el grupo, de edad estudiado y la longitud de tiempo usado para definir inactividad sexual puede, de hecho, variar de un estudio a otro. Un estudio que permita comparar la actividad sexual en diferentes regiones del mundo es el Global Study of Sexual Attitudes and Behaviors, el cual analizó 13.882 mujeres entre 40 y 80 años en 29 países y encontró que un 65% de las mujeres encuestadas tenían relaciones en el año previo31; la más alta tasa de inactividad sexual comparada con la de nuestra serie (35% vs. 25.6%) podría haber sido determinada por el hecho de que las mujeres mayores fueron incluidas y relacionadas al perfil epidemiológico de vejez de cada país. Nuestro estudio solamente incluyó mujeres entre 40-49 años, mostrando una tasa de actividad sexual que cae de 85.4% en mujeres de 40 a 44 años, a 56% en mujeres de 55 a 59 años. Incluyendo sólo mujeres de edad mediana disminuye el sesgo de selección causado por mujeres mayores, el cual influye eventualmente en la tasa de actividad sexual.

En la presente serie, el puntaje medio de FSFI (n= 5.391) fue de 25.2, que sugiere inmediatamente una prevalencia alta de DS, puesto que este puntaje es menor de 26.55, el mínimo valor definido de FSFI para diagnóstico de DS20. Los puntajes promedios de FSFI varían entre los centros de 20 a 30, sugiriendo diferencias de población significantes.

Nuestro promedio total o de puntaje de FSFI fue ligeramente más alto que los reportados por otros: 20.4 en Tailandia (mujeres de 45-55 años)32, 24.2 en Turquía (promedio de edad 38.6 años)33 y 25.0 en Italia (rango de edad 45-65)34; sin embargo, fue menor que el reportado por Rosen y col.4, el cual fue de 30.5, entre mujeres sin DS. En Chile, reportamos previamente puntajes entre 27.3 y 19.3 entre mujeres de 45-49 y 60-64 años, respectivamente35. Aunque el FSFI ha sido usado ampliamente para estudiar el impacto de varias enfermedades y terapia en sexualidad, pocos estudios epidemiológicos se han hecho en poblaciones normales.

La valoración de la sexualidad y el diagnóstico de DS nunca han estado exentos de controversias. Por ejemplo, la Food and Drugs Administration ha asumido una posición más puntual, sugiriendo la cuantificación de orgasmos o número de relaciones sexuales. A pesar de esto, la buena sexualidad no es determinada por el número de eventos, sino la percepción y satisfacción de las mujeres. Por esta razón, un cuestionario diligenciado por ellas mismas como el FSFI se ha sugerido como el ideal para la valoración sexual y diagnóstico de DS36. Sin embargo, la prevalencia de desórdenes sexuales puede variar ampliamente de acuerdo al instrumento usado37. Usando el FSFI la prevalencia de DS varía ampliamente entre los centros del presente estudio, con un total de 56.8% de mujeres afectadas.

Aunque nuestros resultados no pueden ser extrapolados a todos los países latinoamericanos, la alta tasa de participación (baja tasa de rechazo) en todas las ciudades da fuerza a los hallazgos en este estudio seccionado cruzado. Nuestra tasa de prevalencia de DS (56.8%) es similar a la encontrada por otros, usando en FSFI en Colombia (37.8%)13, Irán (39%; 50-60 años)38 y Grecia (48.8%; 43 años en promedio) 39, y aún más baja que la encontrada en Tailandia (82.3%) para mujeres de 45 a 55 años32. Usando otra herramienta de diagnóstico de DS, un estudio multicéntrico (29 países) incluyendo 13.882 mujeres entre 40 a 80 años contestaron que 39% tenían DS40. Aplicando diferente metodología, Laumann y col.41, en un representativo estudio poblacional de EE.UU., también reportaron un 43% de mujeres entre 18 y 59 años con DS.

El deseo fue el dominio sexual más comprometido en nuestra serie, una situación que correlaciona con muchos otros estudios28,33,40,42- 45. Un hallazgo interesante fue que el grupo con mejor puntaje de deseo FSFI (Cartagena de Indias) fue el mismo con el menor puntaje psicológico MSR, sugiriendo algún tipo de relación entre el deseo sexual y los síntomas psicológicos. Esta correlación se había encontrado previamente en un estudio representativo basado en población norteamericana que apunta que la disminución de deseo sexual se asocia a estrés psicológico emocional46.

Nuestra serie encontró, de acuerdo al FSFI, que el dominio de la excitación también está comprometido. Anedonia, la incapacidad para experimentar placer de eventos normalmente placenteros en la vida tales como ejercicio e interacción social y sexual, es reconocida como un síntoma clave en trastornos del ánimo, un problema frecuente en mujeres climatéricas47.

El dominio sexual menos afectado en la presente serie fue la satisfacción (los más altos puntajes) con un puntaje promedio para todos los centros de 4.5. Estos resultados parecen confirmar lo de otros estudios, sugiriendo que la presencia de problemas sexuales no afecta la sexualidad femenina como un todo y refuerzan la importancia de percepciones individuales cuando se define la DS39. Sin embargo, una preocupación que aparece es la siguiente pregunta: ¿podemos diagnosticar la DS basados en el puntaje FSFI, dada la alta tasa de satisfacción sexual encontrada en esas mujeres? Una hipótesis puede ser que las mujeres latinoamericanas se niegan a aceptar el hecho de que la disfunción sexual es realmente un problema en su interrelación. Esta interpretación parece ser apoyada por observaciones encontradas en estudios sacados de otras poblaciones similares a las latinas. Un estudio francés asegura que el 83% de los individuos, independientes de su género, están satisfechos con su sexualidad y que 70% de los hombres y 55% de las mujeres le gustaría algunos cambios en su vida sexual, reflejando un grado de insatisfacción48. Probablemente con otro tipo de encuesta, tal como la realizada en el estudio francés, podríamos revelar una mayor tasa de insatisfacción sexual entre nuestras participantes.

La alta variabilidad de prevalencia de DS encontrada en la presente serie inmediatamente sugiere que esto puede ser el resultado de la diversidad étnica y cultural y las diferencias socioeconómicas encontradas en Latinoamérica. Más aún, la marcada diferencia en la prevalencia de DS encontrada en dos diferentes grupos de una misma ciudad (86.3% en Cochabamba I vs. 42.3% en Cochabamba II) sugiere la importancia de factores de riesgo individuales. El grupo de Cochabamba I se componía de mujeres mayores, con más bajo nivel educativo y de matrimonio y más altas tasas de ser menopáusicas y usuarias de TH.

Nuestro modelo de regresión encontró que el principal factor de riesgo para DS en mujeres de edad mediana fue la pobre lubricación vaginal, implicando una causa orgánica y no psicológica.

La disminución de la lubricación está asociada con sensaciones no placenteras y dolor, lo cual afecta significantemente la sexualidad femenina aún en mujeres más jóvenes49. Esta causa orgánica fue un fuerte factor de riesgo y puede tener implicaciones terapéuticas y pronósticas debido al uso de terapia estrogénica local o sistémica que puede mejorar la lubricación significantemente y por lo tanto influir en la función sexual50,51. A pesar de eso, nuestro modelo de regresión encontró la TH como un factor de riesgo, lo que no necesariamente contradice el impacto positivo en la sexualidad. Las mujeres que buscan terapia son lógicamente aquellas con más síntomas, y aunque la TH mejora la sexualidad, no necesariamente se alcanza completamente, especialmente si la adherencia no es óptima. En la presente serie, las mujeres que usan TH presentaron un RR de 1.39 de aumento de DS, lo cual es menor que el aumento al doble encontrado en las que usan terapias alternativas.

El alto nivel educativo y el acceso al sistema de salud privado (indicadores indirectos de nivel socioeconómico) parecen ser factores protectores de DS. Esta observación ha sido una constante en varios estudios, independientemente del lugar de origen. Safarineajad38, usando la herramienta de FSFI, encontró que en mujeres iraníes entre 20 y 60 años, el nivel educativo es un factor protector de DS. La edad y el nivel educativo se encontraron ser factores de DS en un estudio en EE.UU. compuesto de mujeres de 18 a 59 años41. Resultados similares se han descrito en otros países tales como Brasil28 y Turquía33.

Debido a que el nivel educativo en América Latina se ha incrementado52, se debe esperar que esto tenga un impacto positivo a mediano plazo en la sexualidad. Como se esperaba, nuestra serie encontró que el compañero también ejercita una fuerte influencia sobre la sexualidad. Indudablemente, la DS masculina aumenta significativamente el riesgo de DS femenina. En una serie alrededor del mundo de DS, se encontró que la eyaculación prematura y la disfunción eréctil afectó el 10% y el 14% de los compañeros masculinos entre 40 y 80 años, respectivamente40, una tasa similar a la encontrada en este estudio (24.4%). Otra publicación del mismo estudio determinó que 63% de las mujeres no estuvieron muy satisfechas con la dureza de la erección de sus compañeros y que este hecho influía en su satisfacción sexual53. Este es un tema muy importante porque la DS masculina es un factor modificable que, con terapia adecuada, puede mejorar la sexualidad femenina. Un estudio mostró que tratando la disfunción eréctil se mejoraba la excitación, lubricación, dolor, índice de orgasmos y satisfacción de las mujeres54. Además, nuestra serie encontró que la infidelidad del compañero disminuye significativamente la DS; esto puede trasladarse a una relación saludable, un conocido factor de buena sexualidad55,56. Uno podría esperar que la DS masculina aumente con la edad; sin embargo, la mayor edad del compañero no fue un factor de riesgo para DS en nuestra serie. Es posible que la DS del compañero no sólo esté relacionada con la edad sino con otros factores, que no son el foco de este reporte.

Sin embargo, una alta estima sexual, buena salud, y una historia de actividad sexual, han sido relacionados con la actividad sexual masculina57.

En otras series, el abuso sexual se ha encontrado como un factor de riesgo significante de DS en mujeres de edad mediana27; ese no fue el caso en nuestra serie, en la cual la tasa de abuso sexual no difirió significativamente entre mujeres con o sin DS. Otro estudio, usando también el FSFI, no encontró tasas mayores de DS entre mujeres asaltadas58,59. La asistencia regular a la iglesia no se encontró como un factor protector de DS, un hecho que correlaciona con otras series12,60.

Finalmente, una limitante del presente estudio es su naturaleza seccionada cruzada. Sin embargo, la mayor cantidad de datos acerca de esta serie de mujeres de edad mediana y sus antecedentes socio demográficos constituyen una importante herramienta de referencia para otras poblaciones hispanas, sin mencionar una adición importante a la información científica. No se determinó el IMC (sobrepeso u obesidad), en las presentes series puede ser visto como otro importante inconveniente, particularmente si la obesidad ha sido encontrada por otros como determinante de la DS femenina61,62.

Conclusiones

En conclusión, en esta serie de mujeres latinoamericanas de edad mediana, la prevalencia de DS se encontró alta, con amplias variaciones en diferentes poblaciones. La disminución de la lubricación vaginal fue el factor de riesgo asociado más importante. La diferencia en la prevalencia de factores de riesgo entre los grupos puede explicar la prevalencia de DS observada en el estudio. Por lo tanto, debido a la alta diversidad de la población (nivel educativo, estado marital, localización geográfica, hábitos, etc.), los hallazgos no se pueden generalizar a un país o población de Latinoamérica. A pesar de la limitación descrita, a nuestro modo de ver, este es el primer y más grande estudio valorando la sexualidad en una serie de mujeres climatéricas latinoamericanas en las cuales se describen factores de riesgo para DS, muchos de los cuales son modificables.

Referencias

1. World Health Organization (WHO). Defining Sexual Health: Report of a Technical Consultation on Sexual Health. WHO: Geneva, 2006.
2. CEPAL. Anuario estadístico de América Latina y el Caribe. 2007. Available at: https:// wwweclaccl/publicaciones/xml/8/32598/ LCG2356B_1pdf/. Accessed November 12, 2008.
3. Basson R, Berman J, Burnett A, et al. Report of the international consensus development conference on female sexual dysfunction: definitions and classifications. J Urol 2000;163:888-894.
4. Rosen R, Brown C, Heiman J, et al. The Female Sexual Function Index (FSFI): a multidimensional self-report instrument for the assessment of female sexual function. J Sex Marital Ther 2000;26:191-208.
5. Blümel JE, Binfa L, Cataldo L, Carrasco A, Izaguirre H, Sarra S. Índice de función sexual femenina: un test para evaluar la sexualidad de la mujer. Rev Chil Obstet Ginecol 2004;69:118- 125.
6. Mezones-Holguin E, Blümel JE, Huezo M, et al. Impact of diabetes mellitus on the sexuality of Peruvian postmenopausal. Gynecol Endocrinol 2008;24:470-474.
7. Monterrosa A, Blümel JE, Chedraui P. Increased menopausal symptoms among Afro-Colombian women as assessed with the Menopause Rating Scale. Maturitas 2008;59: 182-190.
8. Royer M, Castelo-Branco C, Blümel JE, et al. The US National Cholesterol ducation Programme Adult Treatment Panel III (NCEP ATP III): prevalence of the metabolic syndrome in postmenopausal Latin American women. Climacteric 2007;10:164-170.
9. Castelo-Branco C, Blümel JE, Chedraui P, et al. Age at menopause in Latin America. Menopause 2006;13:706-712.
10. Chedraui P, Blümel JE, Baron G, et al. Impaired quality of life among middle aged women: a multicentre Latin American study. Maturitas 2008;61:323-329.
11. CEPAL-ECLAC. Statistical Yearbook for Latin America and the Caribbean. Santiago, Chile: United Nations, 2003.
12. Blümel JE, Araya H, Riquelme R, Castro G, Sanchez F, Gramegna G. Prevalence of sexual dysfunction in climacteric women. Influence of menopause and hormone replace therapy. Rev Med Chil 2002;130:1131-1138.
13. Garcia S, Moreno S, Aponte H. Prevalence of sexual dysfunction in female outpatients and personnel at a Colombian hospital: correlation with hormonal profile. J Sex Med 2008;5:1208- 1213.
14. Tracy JK, Junginger J. Correlates of lesbian sexual functioning. J Women’s Health (Larchmt) 2007;16:499-509.
15. CEPAL. Panorama Social de América Latina. Santiago, Chile: CEPAL, 2003:66.
16. Brett KM, Chong Y. Hormone Replacement Therapy: Knowledge and Use in the United States. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics, 2001.
17. NIH consensus conference. Impotence. NIH consensus development panel on impotence. JAMA 1993;270:83-90.
18. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed. Washington, D.C.: American Psychiatric Association, 2000.
19. Soules MR, Sherman S, Parrott E, et al. Executive summary: Stages of Reproductive Aging Workshop (STRAW). Climacteric 2001;4:267-272.
20. Wiegel M, Meston C, Rosen R. The Female Sexual Function Index (FSFI): cross-validation and development of clinical cutoff scores. J Sex Marital Ther 2005;31:1-20.
21. Heinemann LA, Potthoff P, Schneider HP. International versions of the Menopause Rating Scale (MRS). Health Qual Life Outcomes 2003;1:28.
22. Chedraui P, Aguirre W, Hidalgo L, Fayad L. Assessing menopausal symptoms among healthy middle aged women with the Menopause Rating Scale. Maturitas 2007;57: 271-278.
23. Aedo S, Porcile A, Irribarra C. Calidad de vida relacionada con el climaterio en una población Chilena de mujeres saludables. Rev Chil Obstet Ginecol 2006;71:402-409.
24. Nicolosi A, Buvat J, Glasser DB, et al. Sexual behaviour, sexual dysfunctions and related help seeking patterns in middle-aged and elderly Europeans: the Global Study of Sexual Attitudes and Behaviors. World J Urol 2006;24:423-428.
25. Lindau ST, Schumm LP, Laumann EO, Levinson W, O_Muircheartaigh CA, Waite LJ. A study of sexuality and health among older adults in the United States. N Engl J Med 2007;357:762-774.
26. Castelo-Branco C, Blümel JE, Araya H, et al. Prevalence of sexual dysfunction in a cohort of middle-aged women: influences of menopause and hormone replacement therapy. J Obstet Gynaecol 2003;23:426-430.
27. Blümel JE, Castelo-Branco C, Cancelo MJ, Romero H, Aprikian D, Sarra S. Impairment of sexual activity in middle-aged women in Chile. Menopause 2004;11:78-81.
28. Abdo CH, Oliveira WM Jr, Moreira ED Jr, Fittipaldi JA. Prevalence of sexual dysfunctions and correlated conditions in a sample of Brazilian women: results of the Brazilian study on sexual behavior (BSSB). Int J Impot Res 2004;16:160-166.
29. Addis IB, Van Den Eeden SK, Wassel-Fyr CL, et al. Sexual activity and function in middle-aged and older women. Obstet Gynecol 2006;107:755-764.
30. Lewis RW, Fugl-Meyer KS, Bosch R, et al. Epidemiology/risk factors of sexual dysfunction. J Sex Med 2004;1:35-39.
31. Laumann EO, Nicolosi A, Glasser DB, et al. Sexual problems among women and men aged 40-80 y: prevalence and correlates identified in the Global Study of Sexual Attitudes and Behaviors. Int J Impot Res 2005;17:39-57.
32. Peeyananjarassri K, Liabsuetrakul T, Soonthornpun K, Choobun T, Manopsilp P. Sexual functioning in postmenopausal women not taking hormone therapy in the Gynecological and Menopause Clinic, Songklanagarind Hospital measured by Female Sexual Function Index questionnaire. J Med Assoc Thai 2008;91:625-632.
33. Aslan E, Beji NK, Gungor I, Kadioglu A, Dikencik BK. Prevalence and risk factors for low sexual function in women: a study of 1,009 women in an outpatient clinic of a university hospital in Istanbul. J Sex Med 2008;5:2044-2052.
34. Nappi RE, Albani F, Vaccaro P, et al. Use of the Italian translation of the Female Sexual Function Index (FSFI) in routine gynecological practice. Gynecol Endocrinol 2008;24:214-219.
35. Blümel JE, Bravo F, Recavarren M, Sarra S. Sexual function in postmenopausal women using hormone replacement therapy. Rev Med Chil 2003;131:1251-1255.
36. Althof SE, Rosen RC, DeRogatis L, Corty E, Quirk F, Symonds T. Outcome measurement in female sexual dysfunction clinical trials: review and recommendations. J Sex Marital Ther 2005;31:153-166.
37. Hayes RD, Dennerstein L, Bennett CM, Fairley CK. What is the true prevalence of female sexual dysfunctions and does the way we assess these conditions have an impact? J Sex Med 2008;5:777-787.
38. Safarinejad MR. Female sexual dysfunction in a population-based study in Iran: prevalence and associated risk factors. Int J Impot Res 2006;18:382-395.
39. Ferenidou F, Kapoteli V, Moisidis K, Koutsogiannis I, Giakoumelos A, Hatzichristou D. Presence of a sexual problem may not affect women’s satisfaction from their sexual function. J Sex Med 2008;5:631-639.
40. Nicolosi A, Laumann EO, Glasser DB, et al. Sexual behavior and sexual dysfunctions after age 40: the Global Study of Sexual Attitudes and Behaviors. Urology 2004;64:991-997.
41. Laumann EO, Paik A, Rosen RC. Sexual dysfunction in the United States. Prevalence and predictors. JAMA 1999;281:537-544.
42. Nobre PJ, Pinto-Gouveia J, Gomes FA. Prevalence and comorbidity of sexual dysfunctions in a Portuguese clinical sample. J Sex Marital Ther 2006;32:173-182.
43. Hayes RD, Bennett CM, Fairley CK, Dennerstein L. What can prevalence studies tell us about female sexual difficulty and dysfunction? J Sex Med 2006;3:589-595.
44. Ventegodt S. Sex and the quality of life in Denmark. Arch Sex Behav 1998;27:295-307.
45. Oksuz E, Malhan S. Prevalence and risk factors for female sexual dysfunction in Turkish women. J Urol 2006;175:654-658.
46. Leiblum SR, Koochaki PE, Rodenberg CA, Barton IP, Rosen RC. Hypoactive sexual desire disorder in postmenopausal women: US results from the Women’s International Study of Health and Sexuality (WISHeS). Menopause 2006;13:46-56.
47. Freeman EW, Sammel MD, Lin H, Nelson DB. Associations of hormones and menopausal status with depressed mood in women with no history of depression. Arch Gen Psychiatry 2006;63:375-382.
48. Colson MH, Lemaire A, Pinton P, Hamidi K, Klein P. Sexual behaviors and mental perception, satisfaction and expectations of sex life in men and women in France. J Sex Med 2006;3:121-131.
49. Farmer MA, Meston CM. Predictors of genital pain in young women. Arch Sex Behav 2007;36:831-843.
50. Suckling J, Lethaby A, Kennedy R. Local oestrogen for vaginal atrophy in postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev 2006;4:CD001500.
51. Lara LA, Useche B, Ferriani RA, et al. The effects of hypoestrogenism on the vaginal wall: interference with the normal sexual response. J Sex Med 2009;6:30-39.
52. Muñoz Izquierdo C, Márquez A. Indicadores del desarrollo educativo en América Latina y de su impacto en los niveles de vida de la población. Rev Electron Investig Educ 2000;2:77-97.
53. Mulhall J, King R, Glina S, Hvidsten K. Importance of and satisfaction with sex among men and women worldwide: results of the global better sex survey. J Sex Med 2008;5: 788-795.
54. Cayan S, Bozlu M, Canpolat B, Akbay E. The assessment of sexual functions in women with male partners complaining of erectile dysfunction: does treatment of male sexual dysfunction improve female partner’s sexual functions? J Sex Marital Ther 2004;30:333-341.
55. Paiva V, Aranha F, Bastos FI. Grupo de Estudos em População, Sexualidade e Aids. [Opinions and attitudes regarding sexuality: Brazilian national research, 2005]. Rev Saude Publica 2008;42:54-64.
56. Burleson MH, Trevathan WR, Todd M. In the mood for love or vice versa? Exploring the relations among sexual activity, physical affection, affect, and stress in the daily lives of mid-aged women. Arch Sex Behav 2007;36:357- 368.
57. Kontula O, Haavio-Mannila E. The impact of aging on human sexual activity and sexual desire. J Sex Res 2008;17:1-11.
58. Rellini A, Meston C. Sexual function and satisfaction in adults based on the definition of child sexual abuse. J Sex Med 2007;4:1312- 1321.
59. Witting K, Santtila P, Jern P, et al. Evaluation of the Female Sexual Function Index in a population based sample from Finland. Arch Sex Behav 2008;37:912-924.
60. Oberg K, Fugl-Meyer AR, Fugl-Meyer KS. On categorization and quantification of women’s sexual dysfunctions: an epidemiological approach. Int J Impot Res 2004;16: 261-269.
61. Kolotkin RL, Binks M, Crosby RD, Kstbye T, Gress RE, Adams TD. Obesity and sexual quality of life. Obesity (Silver Spring) 2006;14:472-479.
62. Esposito K, Ciotola M, Giugliano F, et al. Association of body weight with sexual function in women. Int J Impot Res 2007;19:353- 357. Menopause, 2009;16(6):1147.