El tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo puede requerir la intervención de la cirugía, ser farmacológico o reeducacional.
Tratamiento quirúrgico
Generalmente las técnicas quirúrgicas van dirigidas a corregir la incontinencia urinaria de esfuerzo, en las que se considera tratamiento de elección, las técnicas disponibles son muy numerosas. No hay una técnica ideal sino una adecuación en la indicación. En la elección influye, principalmente:
- La elasticidad vaginal.
- La situación de la unión uretrovesical.
- Las presiones uretrales de cierre y
- Presencia y grado de distopia genital
En las técnicas quirúrgicas a considerar se encuentran:
Técnicas de colposuspensión
Se utilizan cuando se reúnen las siguientes condiciones:
- Buena elasticidad,
- Descenso de la unión uretrovesical,
- Presiones uretrales de cierre mantenida, y
- Ausencia o distopia genital leve.
Fundamentalmente, se trata de reincorporar la unión uretrovesical a la cintura manométrica intraabdominal. La vía de abordaje es abdominal, alcanzando el espacio de Retzius y visualizando directamente la vejiga, uretra y pared anterior pélvica.
El soporte de la unión uretrovesical va a ser la fascia vaginal a la pared anterior abdominal, sea a ligamento iliopectíneo de Cooper (técnica de Burch) o sínfisis del pubis y rectos abdominales anteriores (técnica de Marshall-Marchetti-Krantz).
Las tasas de éxito de estas intervenciones son de 90 a 95%59-60 para la técnica de Burch, y de 69% a 82% 59,61 para la técnica de Marshall-Marchetti-Krantz.
Entre las complicaciones se da la osteítis púbica en la técnica de Marshall, y aparición o empeoramiento de enterocele o rectocele en la técnica de Burch59.
Técnicas de cabestrillo
Son de elección cuando se encuentran:
- Mala elasticidad,
- Descenso de la unión uretrovesical,
- Presiones uretrales de cierre disminuidas, e
- Incontinencia recidivante por fracaso de otras técnicas
La vía de abordaje puede ser abdominal o mixta. Esta última permite observar exactamente el lugar de colocación del cabestrillo y fijarlo al cuello vesical para evitar su deslizamiento.
Se realiza con bandas de material orgánico o inorgánico. Entre los materiales orgánicos más utilizados están la aponeurosis de los rectos abdominales, fascia lata o duramadre de cadáver. Entre los inorgánicos están el Mersilene, Goretex, Silastic.
Las tasas de curación son de 75 a 95%. La variación depende de que la técnica se realice de primera o segunda intención y de que la valoración del resultado sea objetiva o subjetiva59.
El inconveniente es que son técnicas más disurizantes y provocan mayor número de retenciones urinarias postquirúrgicas.
Técnicas de aguja o percutáneas
Su utilización es adecuada cuando hay
- Mala elasticidad vaginal,
- Descenso de la unión uretrovesical,
- Presiones uretrales de cierre mantenidas,
- Posibilidad de asociar a otras técnicas vaginales,
- Consejo de abreviar tiempo quirúrgico.
Consiste en la fijación de las estructuras vaginales, generalmente la fascia endopélvica o mediante bandas, a la pared anterior abdominal, utilizando para la transfixión de los espacios parauretrales agujas de Pereyra o Stamey.
Dentro de este tipo de intervenciones se engloban la técnica de Pereyra y sus múltiples modificaciones (Stamey, Raz, Gittes).
Las tasas de curación están en un 39%. Los fracasos parecen ser debidos a la poca consistencia del anclaje en un solo punto59.
(Lea También: Prevención de la Incontinencia Urinaria en la Menopausia)
Técnicas de suspensión laparoscópica
La vía utilizada en estas colposuspensiones es la laparoscópica. Se realizan la técnica de Burch62 y Stamey 63-64.
La ventaja a destacar es la evolución postoperatoria, más corta y menos molesta.
El inconveniente es de ser una técnica más compleja, por tanto, de mayor duración y coste. No obstante, no hay estudios suficientes par considerar su conveniencia. Consiguen una tasa de curación del 60.5%64.
Técnicas vaginales
Asociadas o no a la cirugía vaginal.
- La colporrafía anterior tiene una tasa de curación objetiva del 54%.
- Las ventajas es que corrige el prolapso, poco disurizante, y el inconveniente es que ocasiona un lecho cicatricial en los tejidos vaginales, con vista al aprovechamiento de éstos, para intervenciones posteriores sobre cuello vesical59.
- Inyecciones peri o intrauretrales para aumentar la resistencia uretral, con materiales como grasa autóloga, Teflón o colágena. El inconveniente de la utilización de teflón es la migración a otros territorios (pulmón y cerebro), y de la colágena su alto coste. Las tasas de curación con grasa autóloga la cifran en un 78%65, y con colágena en un 63% a 81%59,66.
- Esfínter uretral artificial (AMS-800). Está indicado en las insuficiencias uretrales importantes. Es un dispositivo implantable y activado por la mujer. La implantación es compleja porque se realiza en territorio fibroso y difícil de manipular quirúrgicamente. Las complicaciones del implante serán el dolor persistente localizado alrededor del dispositivo, rechazo y fracaso mecánico. Las tasas de curación son de un 80-90%59.
Tratamiento farmacológico
Se ha utilizado ampliamente en las inestabilidades vesicales y en los defectos del mecanismo de cierre. Actúan en la regulación neurofisiológica de la micción. Por vía general se recurre a inhibir las contracciones del detrusor mediante administración de:
Anticolinérgicos y antiespasmódicos
Se utiliza el bromuro de propantelina, aunque es poco selectivo y sus efectos secundarios limitan su utilidad. El antiespasmódico de elección es el cloruro de oxibutinina, que relaja la fibra muscular lisa y también tiene acción antocolinérgica.
Sus efectos secundarios requieren una instauración paulatina de la dosis terapéutica. Se utiliza a dosis de 5-10 mg/8 horas.
El hidrocloruro de diciclomina se utiliza en el tratamiento del colon irritable, por lo que es adecuado en aquellas mujeres en que se asocian ambas patologías. Otro espasmolítico es el hidrocloruro de flavoxato 400 mg/6 – 8 horas.
Además se utiliza el cloruro de trospio (aún no comercializado en España) a dosis de 20 mg/12 horas, de acción algo más selectiva sobre los receptores muscarínicos M3 del músculo liso.
Antidepresivos tricíclicos
De los que se aprovecha su efecto anticolinérgico a nivel periférico. Se utiliza la imipramina a dosis de 10 mg/12 horas. Se suelen asociar con otros anticolinérgicos con lo que se permite disminuir la dosis de ambos fármacos.
Antagonistas del calcio
Interfiriendo la acción del calcio en la contracción muscular. Se utiliza la terodilina y tolterodina. La terodilina se utiliza a dosis de 24 mg/día ó 12 mg/12 horas. Causan arritmias cardíacas. En Inglaterra se han dado casos de muerte súbita con la terodilina.
Antiprostaglandínicos
Inhiben la acción de las prostaglandinas sobre la fibra muscular lisa. Se utiliza la indometacina. Hay que considerar los efectos secundarios de los antiinflamatorios no esteroideos.
Mejorar las resistencias uretrales con:
agonistas a -adrenérgicos. Se utiliza la efedrina o la fenilpropanolamina. Estrógenos, se dan en las mujeres menopáusicas y asociados a los a -miméticos.
b -Bloqueantes, que potencian el efecto a -adrenérgico. No está demostrado su eficacia.
En los casos refractados se recurre a instilaciones intravesicales de estrógenos, cloruro de oxibutinina o capsaicina.
Tratamiento funcional o conservador
En ellos se encuentran varias técnicas conservadoras que van dirigidas a mejorar la función muscular del suelo pélvico, principalmente del fascículo pubococcígeo del elevador del ano y esfínter estriado uretral.
Hay técnicas pasivas, como las electroestimulación, y técnicas activas, como la kinesiterapia y el retrocontrol o biofeedback. Se pueden utilizar de forma aislada o combinada. Es muy importante contar con la motivación de la paciente a tratar67.
Electroestimulación
Se utiliza tanto en el tratamiento de la inestabilidad vesical, como de la incontinencia urinaria de esfuerzo. Su finalidad es disminuir la actividad del detrusor y reforzar la musculatura perineal68. Se aplica por electrodos vaginales, anales o de superficie corrientes eléctricas para provocar el estímulo del suelo perineal.
Kinesiterapia
La mejora de la calidad de la masa muscular del suelo pélvico se consigue por la realización de ejercicios, bajo control manual o instrumental (perineómetros, etc.).
Se pueden realizar de forma activa contra resistencia, ejercida por los dedos del fisioterapeuta o con ayuda de tubos o conos vaginales. Kegel es el que promueve su implantación de forma aislada o como ayuda de la cirugía en la incontinencia urinaria de esfuerzo70.
Se ha observado su utilidad en la recuperación de la función del suelo perineal en la mujer puérpera con incontinencia urinaria de esfuerzo, y su mayor eficacia en mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo leve y/o con un grado de transmisión entre abdomen y uretra de 80% o más71.
Se realiza en sesiones de 30 minutos, primero diariamente y luego alternativamente hasta unos tres meses72.
Retrocontrol o biofeedback
Se utiliza para mejorar las contracciones voluntarias perineales, aumentando su fuerza y duración. La eficacia de estas contracciones se manifiestan por señales acústicas o visuales.
Suele asociarse con programas de ejercicios y sirve de estímulo para al paciente al objetivar su mejoría. Se ha aplicado como tratamiento de la inestabilidad del detrusor encontrando mejoría en un 81% 73.
Se puede defender una modificación en la conducta tanto en hábitos miccionales como en la ingesta de líquidos para evitar la sobrecarga del aparato vesicoesfinteriano.
