La parte vesical de los plexos pélvicos está formada por los nervios pélvicos e hipogástricos. Los nervios pélvicos proceden de las metámeras S2-S4 y conducen los impulsos del sistema parasimpático. Los nervios hipogástricos proceden de las metámeras D10-L2 y recogen los del sistema simpático.
Las terminaciones nerviosas colinérgicas y b -adrenérgicas son abundantes en todo el detrusor, a excepción del trígono y cuello vesical. En estas últimas zonas las terminaciones son casi exclusivamente a-adrenérgicas, que prácticamente no existen en el resto de la vejiga.
En la uretra predominan las terminaciones adrenérgicas a y b sobre las colinérgicas. La inervación proviene de los nervios hipogástricos y, en menor cuantía, de los pélvicos.
El esfínter estriado, al igual que el suelo pélvico, tiene inervación somática a través de los nervios pudendos que se originan en las metámeras S2-S4.
Fisiología de la micción
En el ciclo miccional se dan dos fases: una primera fase, en la que se produce el llenado vesical, y una segunda fase, en la que la orina es expelida al exterior de forma voluntaria.
Para que sea posible, se requiere un reservorio y un mecanismo de cierre competente, coordinados por un control neurológico permanente. Debemos por tanto atender a estos tres elementos: fase llenado, fase de evacuación y control neurológico, para un correcto entendimiento de la fisiología de la micción.
Fase de llenado
El reservorio es la vejiga. La vejiga permite el llenado a baja presión, por las propiedades viscoelásticas de su pared, que está formada por un 70% de fibras elásticas y 30% de fibras colágenas.
Primero se produce el estiramiento de las fibras elásticas hasta un límite en que participan las fibras colágenas, manteniendo un tono constante.
En la pared vesical se encuentran instalados receptores sensoriales: propioceptivos, de tensión, distribuidos por toda la vejiga incluido el trígono, y esteroceptivos, táctiles, dolorosos y térmicos, localizados en mucosa y submucosa.
La relajación del detrusor se produce por la acción del sistema simpático, a través de los nervios hipogástricos y los receptores b -adrenérgicos, distribuidos en la pared vesical.18
El mecanismo de cierre mantiene una presión uretral superior a la vesical para asegurar la continencia. Su eficacia depende de un soporte normal y de las estructuras del cuello vesical y uretral.
Estructuras del cuello vesical y uretral
El soporte lo constituye la porción pubovisceral del músculo elevador del ano y las estructuras del cuello vesical y uretral que intervienen son el anillo trigonal y las asas del detrusor, a nivel cervical, y el esfínter estriado y liso de la uretra. A estos mecanismos de continencia se suma la acción del suelo pélvico.
En la uretra, los estímulos sensoriales son recogidos junto con los estímulos propioceptivos del suelo pélvico.
La contracción de la uretra es efectiva por la acción del sistema simpático a través de los nervios hipogástricos y los receptores a-adrenérgicos, localizados en el cuello vesical y uretra. Resulta así, que en la fase de llenado hay un predominio del sistema nervioso simpático.
De los mecanismos que contribuyen al mantenimiento de la continencia, se considera importante el sostén de la porción proximal de la uretra dentro de la influencia de la presión abdominal.19 A un volumen de orina dado y de forma voluntaria, se procede al desencadenamiento de la micción.
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Fase de evacuación
En esta fase, se produce la relajación de la musculatura uretral y del suelo pélvico y la contracción mantenida del detrusor.
Hay una embudización del cuello vesical y un acortamiento de la uretra. Se consigue una inversión de gradiente de presión por la caída de la presión uretral y el aumento de la presión intravesical. Neurológicamente, hay un predominio del sistema nervioso parasimpático y una inhibición del sistema nervioso simpático.
La acción colinérgica del parasimpático provoca la contracción del detrusor, y la inhibición del estímulo adrenérgico la apertura del cuello vesical y la uretra. Además se añade la acción de la inervación somática que actúa sobre el componente muscular estriado de la uretra y del suelo pélvico, a través del nervio pudendo.
Control neurológico:
La inervación del aparato urinario inferior está regulada por unos centros medulares y unos centros encefálicos.
Existen tres centros medulares: el centro simpático toracolumbar, situado a nivel de D10-L2, al que llegan aferencias sensitivas por el nervio hipogástrico, el centro parasimpático sacro de la micción situado a nivel de S2-S4, que también recibe aferencias pudendas y pélvicas.
A nivel ganglionar, se ha visto una composición mixta de fibras colinérgicas y adrenérgicas.
Por encima de los centros medulares, el centro más importante facilitador de la micción se encuentra a nivel ponto-mesencefálico. Se cree que es el final común de las vías motoras de la vejiga.
La región del centro de Barrington, en la parte anterior póntica, es el centro que emite los impulsos aferentes sensoriales de la vejiga y el suelo pélvico y la contracción del detrusor.
Los ganglios basales parecen tener una acción inhibidora sobre la contractilidad del detrusor.
En el córtex cerebral, el lóbulo frontal y la rodilla de cuerpo calloso tienen influencia inhibidora del reflejo miccional.
Asimismo, la influencia facilitadora que libera la inhibición se encuentra en la corteza superior, y permite al centro póntico miccional enviar impulsos eferentes para que actúe el reflejo miccional sacro y con ello, el vaciado vesical.
Todos estos centros están integrados en una serie de reflejos y circuitos nerviosos complejos, que relacionan y coordinan las distintas acciones. Actualmente, se ha comprobado que estas áreas pueden variar sus funciones facilitadoras o inhibidoras ante diferentes circunstancias. 20. Ahora hay mucho interés en relación a los neurotransmisores implicados en el reflejo miccional 21.
A parte de la acetilona y norepinefrina, se está investigando sobre el papel de los no-adrenérgicos no-colinérgicos (NANC) 22, neurotransmisores aferentes como el polipéptido vasointestinal (VIP) 23, neroquininas, ácido gamma-amino-butírico (GABA) 24, entre otros. La acción de cada uno de ellos está por determinar, pero es de desear que su descubrimiento nos lleve a una mejor comprensión de la neurofisiología
