Ooforectomía vs. Conservación del Ovario

Oophorectomy vs ovarian conservation with hysterectomy: cardiovascular disease, hip fracture, and cancer in the Women’s Health Initiative observational study. Arch Intern Med 2011;171:760-768.

JACOBY VL, GRADY D, WACTAWSKI-WENDE J, ET AL.

Nivel de evidencia: II-2

Resumen. Esta cohorte prospectiva de mujeres posmenopáusicas (n = 25.448) entre 50 y 79 años de edad reclutadas en el estudio observacional del Women´s Health Initiative (WHI) tenían historia de histerectomía y ooforectomía bilateral (BSO; n 14.254) o histerectomía con conservación de los ovarios (n = 11.194) y no tenían historia de cáncer de ovario.

Los investigadores examinaron los efectos de BSO sobre enfermedad cardiovascular (ECV), fractura de cadera, cáncer y mortalidad. Un total de 78,6% de la cohorte tenía uso actual o pasado de estrógenos y/o progestágenos. Usando análisis multivariado, no se encontró asociación entre BSO con aumento de riesgo de enfermedad cardiaca coronaria (ECC) fatal o no fatal, ACV, ECV total, fractura de cadera, transplante arterial coronario/angioplastia coronaria transluminal percutánea o muerte.

BSO disminuyó el cáncer de ovario incidente (0,02% en el grupo de BSO; 0,33% en el grupo de conservación de ovario; NNT, 323) en 7,6 años de seguimiento. No hubo asociación con cáncer de mama, solo rectal o pulmón.

Los investigadores concluyeron que, comparado con histerectomía y conservación de ovarios, la histerectomía y BSO disminuían el riesgo de cáncer de ovario pero que el cáncer de ovario incidente fue raro en ambos grupos. Adicionalmente, BSO puede no tener un efecto adverso sobre la ECV, fractura de cadera, cáncer o mortalidad total, comparado con la histerectomía con conservación de ovarios.

Comentario. Avances en cirugía mínimamente invasiva han traído nuevas y mejores opciones para muchas condiciones ginecológicas, tales como fibroides uterinos y menorragia. Aún las histerectomías continúan siendo las cirugías no obstétricas que se hacen que con más frecuencia en los EUA. El hecho de que la histerectomía sola compromete la función ovárica, aun sin BSO, es debatido. Las mujeres con conservación del ovario al tiempo de la histerectomía están expuestas a un riesgo mayor de menopausia temprana. La frecuencia comparada con mujeres que van a BSO no ha sido bien determinada.

Los autores de este estudio, realizado en la era post WHI, plantean un aparente dilema de tratar las pacientes post BSO. Una resistencia general del uso de TH puede ser resultado de una mala interpretación de pacientes y aun algunos médicos. Primariamente es una percepción de que cualquier mujer que tome TH está propensa a los mismos riesgos vistos en el WHI. Claramente una mujer de 40 años de edad, y aun mujeres en sus cincuenta tempranos, que son recientemente menopáusicas, representan un muy diferente escenario clínico que las mujeres del WHI, que estaban en sus sesenta y eran menopáusicas al menos hace seis años, en promedio. Adicionalmente, los resultados para mujeres recibiendo estrógenos solos (TE) en el WHI, que es aplicable a mujeres con BSO, fueron mucho más favorables. De hecho, para mujeres jóvenes del WHI (50-59 años de edad), los resultados fueron estimulantes, mostrando aun algo de cardioprotección y disminución del riesgo de cáncer de mama. A luz de los hallazgos, las mujeres en sus cuarenta y cincuenta que van a o se consideran BSO deben ser tratadas de manera diferente acerca del uso potencial de TH y TE.

Mientras el presente estudio no muestra detrimento cardiovascular por la BSO, la presencia de ECV es controversial; presumiblemente la TH podría prevenir la ECV en esta joven cohorte de mujeres posmenopáusicas tempranas¹. Sin embargo, en la mayoría de los análisis de subgrupos del presente estudio, las mujeres que no recibieron TH mostraron un riesgo mayor de ECC que aquellas que fueron a BSO. Mientras estos hallazgos no fueron estadísticamente significantes, cada resultado de ECC mostró un mayor riesgo en aquellas con BSO, con excepción de dos, ambas en mujeres mayores de 50 años, una edad donde las mujeres se están aproximando a la menopausia natural. Como se hizo notar por los autores, si este subanálisis había sido limitado a esas mujeres por debajo de 50 años donde el riesgo relativo de ECC era 1,33, el poder para detectar diferencias tendría tendencia a haber estado ausente. En contraste el Nurse’s Health Study (NSH), un estudio grande prospectivo de cohorte, mostró beneficio cardiovascular en esas mujeres que fueron a histerectomía con conservación de ovarios, comparadas con aquellas que fueron a BSO. La mayor diferencia fue que las mujeres NSH eran diez o más años más jóvenes que las del WHI. Además, las mujeres del NSH tenían un seguimiento de más de 24 años, un tiempo suficiente para que diferencias aparentes sean identificadas. Esto contrasta con este estudio donde las mujeres fueron seguidas solo por alrededor de 7 años. La mayoría de las mujeres en el presente estudio estaban por debajo de los 40 años de edad (82,5%), y 40,4% eran menores de 40 años con un promedio de seguimiento de 7,6 años. Al final de este nuevo estudio, más del 82% estaban por debajo de los 57 años, cuando la incidencia general de ECV en las mujeres permanece relativamente baja. Uno se pregunta si el seguimiento hasta los 65 años de edad, cuando la incidencia de ECV aumenta dramáticamente, podría resultar en diferencias significativas.

Investigación adicional ha sugerido la habilidad de predecir la reserva ovárica usando la hormona antimulleriana (HAM) como biomarcador. Hay un gran potencial en el grado de conocimiento de la reserva ovárica al momento de la histerectomía cuando se necesita la consejería acerca de la conservación del ovario. La habilidad de hacer un estudio prospectivo, randomizando en mujeres con BSO o conservación ovárica es limitada. Un modelo no humano en primates, bien diseñado, donde se elimine patología subsecuente, puede ser un enfoque inicial ideal a este enigma², tal como un estudio randomizado en monos a histerectomía con o sin BSO, y estratificando por reserva ovárica (medida por HAM)

En resumen, Jacoby y col. nos dan pistas adicionales acerca de la decisión de realizar BSO o proceder con conservación de ovarios al tiempo de la histerectomía. Los autores sugieren que en una población predominantemente de mujeres blancas posmenopáusicas que pueden haber recibido o no TH, el riesgo de ECC en los siguientes siete años no se aumenta significativamente. Aunque los hallazgos de este estudio son limitados y necesitan ser examinados en un contexto mayor de información conocida, los autores podrían ser aplaudidos por este aporte a la literatura.

Peter F. Schnatz, DO, FACOG, FACP, NCMP
Associate Chairman and Residency Program
Director
Department of Obstetrics & Gynecology
The Reading Hospital and Medical Center
Reading, PA
Member, NAMS Board of Trustees

Referencias

1. Schnatz PF. Hormonal therapy: does it increase or decrease cardiovascular risk? Obstet Gynecol Surv 2006;61:673-681.
2. Clarkson TB, Mehaffey MH. Coronary heart disease of females: lessons learned from nonhuman primates. Am J Primatol 2009;71: 785-793.