Editorial: Neumonía Adquirida en la Comunidad

Guillermo Prada
Editor

Neumonía Adquirida en la Comunidad Hablando acerca de la gravedad de la neumonía, Sir William Osler anotaba en 1901 que “la más extendida y fatal de todas las enfermedades agudas, es ahora la capitana de los hombres de la muerte”.

Un siglo más tarde, las circunstancias no han cambiado significativamente: la neumonía constituye la sexta causa más común de muerte en los Estados Unidos y la primera entre las atribuibles a infección a nivel mundial (1-3).

Infecciones del tracto respiratorio

En 1998 la Organización Mundial de la Salud informó más de 3,7 millones de muertes debidas a infecciones del tracto respiratorio bajo (4).

Con el advenimiento de los antibióticos a finales de 1930 y comienzos de los cuarenta, se pensó que muy pronto las infecciones pulmonares severas serían cosa del pasado.

En esa época el neumococo era particularmente sensible a la penicilina y a una serie de “nuevos” antibióticos que aparecieron posteriormente como la eritromicina, el cloranfenicol, la tetraciclina y las sulfonamidas (especialmente cuando se combinaban con trimetoprim).

Sin embargo, a pesar de la susceptibilidad del neumococo a estos agentes, los antimicrobianos no fueron del todo exitosos en la prevención de muertes tempranas en pacientes con neumonía neumocócica severa (5).

Cuando Dochez y Guillespie dividieron al neumococo en cuatro tipos con base en los antígenos capsulares (actualmente hay 90), la tasa de mortalidad de la neumonía neumocócica no tratada era de 33%. En 1936, el uso de antisuero tipo-específico redujo la mortalidad a cerca de 18% y en 1941, cuando la sulfonamida era la droga de elección, ésta bajó a 8% (6).

En la mitad de la década de los sesenta se identificaron las primeras cepas de S. pneumoniae resistente a la penicilina. Sin embargo, el problema sólo se consideró significativo hasta los años ochenta en Europa y hasta comienzos de los noventa en los Estados Unidos (7).

En la actualidad, la situación es motivo de seria preocupación a nivel mundial; desde su Editorial aparición en Australia, Nueva Guinea, Africa del Sur, España y Hungría, las cepas de S. pneumoniae resistente a la penicilina y a otros antibióticos se han establecido en todos los lugares del planeta (8). Sabemos además que las cepas resistentes se diseminan rápidamente, como ha sucedido con los serotipos españoles 23F y 6B.

Antibióticos beta-lactámicos y no beta-lactámicos

A esto se añade que los aislamientos resistentes a penicilina tienen también una sensibilidad disminuida a otros antibióticos beta-lactámicos y no beta-lactámicos como macrólidos, tetraciclinas y clindamicina (9-11).

La resistencia a la eritromicina y otros macrólidos, y a las azalidas, ha crecido casi en paralelo con la resistencia a la penicilina. Esta circunstancia probablemente se relaciona con el aumento en el uso de macrólidos en infección respiratoria y en enfermedad ácido-péptica.

En general, hay resistencia cruzada entre los macrólidos, pero no todas las cepas resistentes a los macrólidos son resistentes a la clindamicina (11,12).

La resistencia de los neumococos a los macrólidos se debe primariamente a mutaciones genéticas que afectan el sitio de acción (ermAM) o a mecanismos activos de eflujo (mefE).

Muchos expertos creen que el impacto clínico es limitado; sin embargo, las mutaciones ribosomales confieren un alto grado de resistencia, mientras que las relacionadas con eflujo pueden ser anuladas in vivo (13).

Es muy probable además, que el uso de azitromicina sea un mejor seleccionador de resistencia a S. pneumoniae que el de claritromicina (14).

La sensibilidad del neumococo a la cefotaxima, la cetriaxona, la cefpiroma y la cefepima es buena todavía y los carbapenems, a pesar de algunos altibajos, constituyen una alternativa mejor que las cefalosporinas (15).

Si bien la actividad de la ciprofloxacina fue siempre pobre contra el neumococo, las nuevas quinolonas, como la levofloxacina, la moxifloxacina y la gatifloxacina, poseen una actividad notablemente superior. Hasta ahora no se ha encontrado resistencia a los glicopéptidos (15).

Infección respiratoria adquirida

Varios estudios en Latinoamérica han examinado el problema de resistencia entre los organismos causales de infección respiratoria adquirida en la comunidad.

En el proyecto ARTEMIS, realizado entre enero de 1997 y junio de 1998 se encontró que 18,5% de 643 cepas de S. pneumoniae aisladas en 10 países del subcontinente eran resistentes a la penicilina. En 8,2% de los microorganismos se encontró una CIM > 2 µg/ml.

Las tasas de resistencia variaron de 3% en Brasil a 42% en Chile; Dieciséis por ciento de las cepas de H. influenzae y 76% de las de M. catarrhalis fueron productoras de beta-lactamasas (16).

Los datos obtenidos por el estudio SENTRY entre abril y septiembre de 1998 encontraron 234 cepas de S. pneumoniae, 242 de H. influenzae y 96 de M. catarrhalis, obtenidas de pacientes con infecciones del tracto respiratorio adquiridas en la comunidad.

Entre los aislamientos de S. pneumoniae sólo 71,4% fueron susceptibles a penicilina (CIM < 0,06 µg/ml), y 10,7% tenían altos niveles de resistencia (CIM> 2 µg/ml).

La mayoría de los beta-lactámicos, incluyendo la cefepima, la cefotaxima, la amoxicilina/clavulanato y la amoxicilina fueron efectivos contra 85% de las cepas de neumococo. Los compuestos más activos fueron la levofloxacina y la gatifloxacina.

Las nuevas quinolonas fueron los únicos antimicrobianos activos contra 100% de los patógenos respiratorios evaluados. El cloranfenicol fue activo contra el neumococo en 94%, de los casos la azitromicina en 87,2% mientras que sólo 52% de las cepas fueron sensibles al trimetoprim-sulfametoxazol.

La mayoría de los agentes probados tuvieron una actividad buena contra el H. influenzae, con excepción del trimetoprim-sulfametoxazol; 12,4% de las cepas de H. influenzae y 93,8% de las cepas de M. catarrhalis eran productoras de beta-lactamasas (17).

Patógenos respiratorios

En otro estudio realizado en seis países de América Latina, la moxifloxacina mostró una actividad excelente contra los patógenos respiratorios usuales (18).

La aparición de S. pneumoniae resistente a beta-lactámicos y macrólidos ha generado una seria preocupación acerca del uso de estos agentes en el tratamiento de primera intención de la neumonía adquirida en la comunidad (19).

Esto ha promovido el que fluoroquinolonas con mayor actividad contra el S. pneumoniae, como la levofloxacina, la moxifloxacina y la gatifloxacina se recomienden en la actualidad, incluso como monoterapia, en el tratamiento de primera intención en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad (20-22).

A pesar de lo anterior, se ha informado recientemente de falla terapéutica en algunos casos de neumonía de la comunidad producidos por cepas de S. pneumoniae resistentes a levofloxacina (23).

Los aislamientos resistentes poseían sustituciones de aminoácidos en los productos genéticos de gyrA y parC, que constituyen subunidades de las topoisomerasas.

La prevalencia de cepas de neumococo resistentes a las fluoroquinolonas se mantuvo hasta hace poco por debajo de 1%, al menos en los Estados Unidos.

Ante estos informes, y particularmente si el paciente ha recibido recientemente un medicamento de este tipo, es conveniente realizar pruebas de sensibilidad con el fin de asegurar la respuesta terapéutica (6).

Muchos están actualmente de acuerdo en que la nuevas fluoroquinolonas disponibles proveen un cubrimiento excelente contra la mayoría de los patógenos respiratorios, incluyendo los mal llamados “atípicos”.

La absorción notable y la baja toxicidad permiten equiparar el uso de la vía oral con el de la intravenosa para el tratamiento de las infecciones serias; esto diferencia a las fluoroquinolonas de los betalactámicos y de la eritromicina (24).

Neumococos

Estas fluoroquinolonas, además, ofrecen una actividad más amplia contra Gram negativos, mayor eficacia contra neumococos con resistencia alta y mayor actividad contra anaerobios.

El paso rápido de la vía intravenosa a la oral reduce los costos de hospitalización y probablemente la estadía; por tanto, combinan una eficacia excepcional con la costo-efectividad (24-27).

Gracias a la información sobre la eficacia, la seguridad y la reducción de costos con el uso de las quinolonas en el tratamiento de las infecciones respiratorias, su uso se ha incrementado. Infortunadamente las bacterias que son resistentes a estos agentes también han ido en aumento (23, 24).

Por tanto, algunas autoridades han hecho un llamado a la prudencia con el fin de reconsiderar y limitar hasta donde sea posible el uso indiscriminado de esta nueva clase de medicamentos, sin dejar de capitalizar sus ventajas singulares.

En este sentido se han establecido dos recomendaciones prácticas que pueden ayudar a disminuir la aparición de cepas resistentes mediante la reducción de su uso: la primera, en pacientes hospitalizados en los que se espera una hospitalización prolongada y la segunda, en individuos ambulatorios que experimentan infecciones crónicas, recurrentes (24).

Desde comienzos de los 90 se han desarrollado guías para el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad. Muchas de ellas comparten características similares y al mismo tiempo son únicas en sus enfoques y recomendaciones (28).

Es probable que la proliferación de este tipo de documentos pueda confundir al médico en ejercicio; sin embargo, han logrado organizar una gran cantidad de información de una forma concisa y práctica, de tal manera que se han podido establecer estándares unificados para el tratamiento de la neumonía extrahospitalaria (29).

Antibióticos en la Neumonía

Todas las guías actuales incorporan una serie de principios en relación con el uso de antibióticos en la neumonía adquirida en la comunidad, que M. Niederman ha resumido recientemente de manera sucinta y cuyas sugerencias pudieran ser de orientación para la práctica clínica:

1. Todos los pacientes hospitalizados deben recibir la terapia antibiótica inicial por vía intravenosa y la primera dosis debería aplicarse dentro de las primeras ocho horas de su arribo al hospital.

2. Todos los pacientes deberían ser tratados con medicamentos que incluyan la posibilidad de microorganismos atípicos y neumococo, lo mismo que otros microorganismos en individuos seleccionados.

3. Se puede usar monoterapia con un macrólido en pacientes ambulatorios u hospitalizados que no tengan riesgo de infección por S. pneumoniae resistente, patógenos Gramnegativos, enfermedad cardiovascular de base o aspiración.

4. En pacientes ambulatorios u hospitalizados con factores de riesgo para S. pneumoniae resistente y patógenos Gram-negativos, el tratamiento con la combinación de beta-lactámico/macrólido es equivalente a monoterapia con una quinolona antineumocócica.

5. En pacientes ambulatorios con riesgos clínicos de tener neumococo resistente, el tratamiento puede hacerse con una combinación de beta-lactámico/macrólido o una quinolona antineumocócica. Opciones Terapéuticas de las Neumonías

Beta-lactámicos orales

Los beta-lactámicos orales aceptados incluyen cefpodoxima, cefuroxima, amoxicilina en dosis altas, amoxicilina/clavulanato y ceftriaxona parenteral, seguida de cefpodoxima oral.

6. En pacientes hospitalizados con riesgos clínicos de tener neumococo resistente, el tratamiento puede hacerse con una quinolona antineumocócica intravenosa o un betalactámico seleccionado combinado con un macrólido.

Los beta-lactámicos aceptados incluyen cefotaxima, ceftriaxona, ampicilina/sulbactam y ampicilina en altas dosis.

7. El tratamiento de primera intención antipseudomonas debe limitarse a pacientes con neumonía severa y que tengan factores de riesgo para infectarse con P. aeruginosa.

8. No debe usarse vancomicina como tratamiento de primera intención, a menos que el paciente esté severamente enfermo y se sospeche que tenga meningitis.

9. Las quinolonas antipseudomonas varían en su acción in vitro contra el neumococo. Su actividad de menor a mayor es como sigue: levofloxacina, gatifloxacina y moxifloxacina.

Los agentes más potentes tienen un potencial menor para seleccionar resistencia de los neumococos a quinolonas (28). 

Referencias

• Osler W. The Principles and Practice of Medicine. 4th ed. New York: D Appleton; 1901:108.
• Advanced Report of Final Mortality Statistics, v. 42. Hyattsville, Md: National Center of health Statistics; 1992.
• Donowitz G, Mandell G. Acute Pneumonia. In: Mandell G, Bennett J, Dolin R, eds. Principles and Practice of Infectious Diseases. 5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000:717-743.
• World health Organization. Causes of annual deaths worldwide-1998. Geneva: World Health Organization; 1998.
• Austrian R. Pneumococcal pneumonia: diagnostic epidemiologic, therapeutic, and prophylactic considerations. Chest 1986; 90:738-743.
• Swartz M. Attacking the pneumococcus. A hundred years’ war. N Engl J Med 2002; 346:722-723.
• Soares S, Kristinsson KG, Musser JM, et al. Evidence for the introduction of a multirresistant clone of serotype 6B Streptococcus pneumoniae from Spain to Iceland in the late 1980s. J Inf Dis 1993; 168:158.
• Pallares R, Gudiol F, Linares J, et al. Risk factors and response to antibiotic therapy in adults with bacteremic pneumonia caused by penicillin-resistant neumococci. N Engl J Med 1987 317:18.
• Linares J, Alonso T, Pérez Jl, et al. Decreased susceptibility of penicillin-resistant pneumococci to twenty four beta-lactam antibiotics. J Antimicrob Chemother 1992; 30:279.
• Spangler S, Jacobs M, Appelbaum P. Time kill studies on susceptibility of nine penicillin-susceptible and -resistant pneumococci to ceftidorem compared with nine other beta-lactams. J Antimicrob Chemother 1997; 39:141.
• Vsalli M, Jacobs M, Applebaum P. Susceptibility of penicillin-susceptible and -resistant pneumococci to dirithromycin compared with susceptibilities to erythromycin, azythromycin, clarithromycin, roxithromycin, and clindamycin. Antimicrob Agents Chemother 1997; 41:1867.
• Sutcliffe J, Tait-Kamradt A, Wondrack L. Streptococcus pneumoniae and Streptococcus pyogenes resistant to macrolides but sensitive to clindamycin: a common resistant pattern mediated by an efflux system. Antimicrob Agents Chemother 1996; 40:1817.

Fuentes Bibliográficas

• Lynch JP, Martínez FJ. Clinical relevance of macrolide-resistant Streptococcus pneumoniae for community-acquired pneumonia. Clin Inf Dis 2002;34:S27-S46.
• Doern GV. Macrolides and emergence of resistance (Correspondence). Clin Inf Dis 2002;34:1418-1420.
• Bajaksouzian S, Visalli M, Jacobs MR, et al. Antipneumococcal activities of cefpirome and cefotaxime, alone and in combination with vancomycin and teicoplanin, determined by checkerboard and time-kill methods. Antimicrob Agents Chemother 2000; 40:1973.
• Orrantía R, Silva H, Pontani D, et al. El proyecto ARTEMIS: Un estudio sobre la actividad de algunos antimicrobianos de uso común para el tratamiento de las infecciones del tracto respiratorio en diez países latinoamericanos. Rev Panam Infectol 1998;2:68-75.
• Guzmán-Blanco M, Casellas JM, Sader H. Bacterial resistance to antimicrobial agents in Latin America. The giant is awakening. Inf Dis Clin N Am 2000; 14(1):67-81.
• Cardeñosa O, Soto J. Actividad in vitro de Moxifloxacina contra patógenos respiratorios de seis países de Latinoamérica. Chemotherapy 2000; 46:379-382.
• Barlett J, Dowell S, Mandell L, et al. Practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Inf Dis 2000;31:347-382.
• Niederman M, Mandelll L, Anzueto A, et al. Guidelines for the management of adults with community acquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy and prevention. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1730-1754.
• Mandell L, Marrie T, Grossman R, et al. Canadian guidelines for the initial management of communityacquired pneumonia: an evidence based update by the Canadian Infectious Diseases Society and the Canadian Thoracic Society. Clin Inf Dis 2000;31:383-421.
• Petipretz P, Arvis P, Marel M, et al. CAP5 Moxifloxacin Study Group. Oral moxifloxacin vs. high-dosage amoxicillin in the treatment of mild-tomoderate, community acquired, suspected pneumonia in adults. Chest 2001;119:185-195

Bibliografía

• Davidson R, Cavalcanti R, Brunton J, et al. Resistance to levofloxacin and failure of treatment of pneumococcal pneumonia. N Engl J Med 2002; 346:747-750.
• Williams JH. Fluoroquinolones for respiratory infections. Too valuable to overuse. Chest 2001; 120(6): 1771-1775.
• Sieggel RE. Strategies for early discharge of the hospitalized patient with community-acquired pneumonia. Clin Chest Med 1999;20:599-605.
• Palmer C, Zhan C, Elixhauser A, et al. Economic assessment of the community-acquired pneumonia intervention trial employing levofloxacin. Clin Ther 2000;22:250-264.
• Finch R, Schürmann D, Collins O, et al. Randomized controlled trial of sequential intravenous and oral moxifloxacin compared with sequential intravenous and oral co-amoxiclav with or without clarithromycin in patients with community-acquired pneumonia requiring initial parenteral therapy. Antimi crob Agents Chemother 2002;46(6):1746-1754.
• Niederman MS. Guidelines for the management of community-acquired pneumonia. Med Clin North Am 2001;85(6):1493-1509.
• Jencks SF, Curedon T, Burwen DR, et al Quality of medical care delivered to Medicare beneficiaries:A profile at State and National levels. JAMA 2000;284:1670-1676.