Parámetros Innovadores para Evaluar las Opciones Terapéuticas de las Neumonías
Marc Miravitlles,
Servicio de Neumología. Institut Clínic de Pneumología i
Cirurgia Toràcica (IDIBAPS) Hospital Clinic i Provincial
Villarroel, 170 08036 Barcelona.
Resumen
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una patología muy frecuente que causa una gran morbilidad y mortalidad. En las últimas décadas hemos asistido a un cambio en la etiología con nuevos gérmenes patógenos que se han añadido a la lista de causas de NAC, pero además los gérmenes tradicionales han desarrollado mecanismos de resistencia frente a los antibióticos tradicionales.
Las normativas más recientes sobre manejo de la NAC recogen los factores de riesgo identificados que se asocian con la presencia de patógenos resistentes.
En estos casos es esencial la elección del tratamiento antibiótico que consiga una rápida y eficaz acción bactericida. Diversos estudios han correlacionado las características farmacocinéticas y farmacodinámicas de los antibióticos con el éxito terapéutico.
En este sentido, la moxifloxacina, una fluoroquinolona con excelente actividad frente al neumococo incluso el resistente a penicilina, ha demostrado tener unos parámetros farmacocinéticos que explican la rápida erradicación de esta bacteria en modelos experimentales.
Estas ventajas observadas in vitro se han traducido en la práctica clínica en los ensayos clínicos realizados en pacientes con NAC.
El tratamiento con moxifloxacina ha demostrado superioridad clínica en el tratamiento de la NAC frente al tratamiento con amoxicilina-clavulanato solo o asociado a claritromicina en un ensayo clínico realizado en 538 pacientes.
La tasa de fracaso fue de 6,3% para la moxifloxacina y de 18,3% para el comparador (IC95% de la diferencia 1,2% – 22,9%), lo cual indica la superioridad significativa del tratamiento con moxifloxacina. Estos resultados deben tenerse en cuenta al plantear el tratamiento empírico de pacientes con NAC.
Introducción Opciones Terapéuticas de las Neumonías
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es la infección que compromete al parénquima pulmonar, producida por la invasión de microorganismos de adquisición extrahospitalaria.
Su gravedad oscila desde cuadros leves en personas sanas que pueden confundirse con resfriados, bronquitis o infecciones no respiratorias, hasta cuadros graves que requieren ingreso en unidades de terapia intensiva y ponen en peligro la vida de los pacientes.
En los últimos años hemos asistido a cambios importantes en la epidemiología y el tratamiento de la NAC.
Nuevos patógenos han pasado a tener protagonismo en la etiología de la enfermedad y patógenos tradicionales han desarrollado nuevos patrones de resistencia a los antimicrobianos.
Fruto de la constante investigación es la aparición de nuevos agentes antibióticos de utilidad en el tratamiento de la NAC. Estos hechos hacen necesaria la revisión de normativas destinadas al tratamiento de esta patología tan común y potencialmente grave.
El objetivo de la terapia antibiótica en la NAC debe ser conseguir la mejor tasa de curación clínica y evitar la hospitalización de pacientes con una enfermedad leve a moderada, así como lograr un menor tiempo de internación en los pacientes graves.
Los nuevos antimicrobianos deben demostrar su utilidad en mejorar los resultados del tratamiento de esta enfermedad tan frecuente y potencialmente grave.
Guías de tratamiento para la NAC
La NAC es una patología frecuente que se ve de forma ambulatoria por el médico general y también por los especialistas en neumología y enfermedades infecciosas.
Diversas sociedades médicas han elaborado normativas para el manejo y tratamiento de la NAC. Uno de los factores principales en el manejo de la NAC es la identificación de aquellos pacientes en riesgo que van a precisar un ingreso hospitalario.
En todas las normativas existentes ocupa un lugar destacado la identificación de los factores de riesgo de mal pronóstico en los pacientes que presentan esta infección tan frecuente.
La clasificación de riesgo más conocida es la de Fine et al (1). Que estratifica a los pacientes en cinco clases según la probabilidad de fallecimiento en un período de 30 días después del diagnóstico. Estos autores utilizan criterios sencillos que pueden utilizar los médicos en el momento de hacer el diagnóstico.
En primer lugar, la edad inferior a 50 años, la inexistencia de enfermedades acompañantes y de alteraciones en los exámenes paraclínicos o del estado general en el momento de la presentación, clasifican al paciente en la Clase I.
En caso de aparecer cualquiera de estas anomalías el paciente ya tiene un mayor riesgo de mala evolución. Con factores como la edad, el ingreso en centros de enfermedades crónicas o la comorbilidad. Se va elaborando una puntuación compleja que también comprende hallazgos de exploración de laboratorio y radiología que van a conformar una puntuación global. Que es la que permite clasificar a los pacientes en estos cinco niveles de riesgo o estadios.
La mortalidad se correlaciona con estos estadios, de manera que hasta el nivel III es inferior a 1%. Mientras que el nivel IV alcanza casi 10%. Y en el nivel V el riesgo de mortalidad es de 31%.
Factores de riesgo de las Neumonías
Guiados por estos factores de riesgo podemos deducir que los individuos clasificados en el Nivel I y II no van a requerir hospitalización. Aquéllos clasificados en los niveles IV y V van a precisar siempre hospitalización. Y los clasificados en el Nivel III pueden requerir hospitalización según criterio clínico (Tabla 1).
A pesar de que el índice de gravedad de la NAC es una regla de predicción. Su uso debe complementar pero no reemplazar la decisión clínica del médico.
Tabla 1.
Índice de gravedad de la neumonía.
| Riesgo | Puntuación | Mortalidad | Hospitalización |
| I II II IV V |
(-) <70 71-90 91-130 >130 |
0.1% 0.6% 0.9% 9.3% 31.3% |
No No Si Si Si |
Como se comentó anteriormente, tras el diagnóstico de la NAC es fundamental establecer qué pacientes podrán ser tratados ambulatoriamente y qué pacientes van a precisar ingreso hospitalario, aunque en la mayoría de los casos el tratamiento va a estar orientado en forma empírica y fundamentado en los organismos que más frecuentemente causan la neumonía.
En todas las series el S es el germen más frecuentemente implicado en la NAC, seguido de gérmenes atípicos y en casos más graves por organismos resistentes como el neumococo resistente a la penicilina, las enterobacterias y la (2).
Como se comentó anteriormente, tras el diagnóstico de la NAC es fundamental establecer qué pacientes podrán ser tratados ambulatoriamente y qué pacientes van a precisar ingreso hospitalario, aunque en la mayoría de los casos el tratamiento va a estar orientado en forma empírica y fundamentado en los organismos que más frecuentemente causan la neumonía.
Streptococcus pneumoniae
En todas las series el Streptococcus pneumoniae es el germen más frecuentemente implicado en la NAC, seguido de gérmenes atípicos y en casos más graves por organismos resistentes como el neumococo resistente a la penicilina, las enterobacterias y la Pseudomonas aeruginosa (2).
Existen datos clínicos que nos pueden orientar hacia las diferentes etiologías de la NAC. Así, en pacientes fumadores y con diagnóstico de enfermedad pulmonar obstructiva crónica es frecuente la afectación por Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis (3).
Las enterobacterias se van a presentar con mayor frecuencia en individuos internados en residencias, cuando existe comorbilidad cardiopulmonar, en pacientes con múltiples comorbilidades o en aquellos que hayan recibido tratamiento antibiótico previo (4).
El neumococo resistente a la penicilina va ser más frecuente en personas mayores de 65 años, con comorbilidad múltiple, alcoholismo, uso reciente de betalactámicos, estados de inmunosupresión o tras la exposición a niños en guarderías (5) (Tabla 2).
Tabla 2.
Factores de riesgo para gérmenes respiratorios.
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1. H. influenzae y M. catarrhalis
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2. Enterobacterias
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3. S. pneumoniae resistente a penicilina
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4. Pseudomonas aeruginosa
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Para orientar el tratamiento de la NAC debemos clasificar a los pacientes según sus factores de riesgo (6). En un primer grupo encontramos a los pacientes sin factores de riesgo ni enfermedades relacionadas con el tabaco como la EPOC; en estos pacientes los gérmenes fundamentales serán: neumococo, Mycoplasma y con menor frecuencia Chlamydia, Haemophilus o Moraxella.
Infecciones por neumococo resistente
El tratamiento de elección serán los nuevos macrólidos o las tetraciclinas. En el grupo 2 encontramos a los pacientes con factores de riesgo para infecciones por neumococo resistente a la penicilina o por gram negativos. En este caso estos dos gérmenes se unirán a los patógenos habituales del grupo anterior. Y el tratamiento de elección serán las nuevas quinolonas con actividad aumentada frente a neumococo. Como moxifloxacina y levofloxacina, o un betalactámico más un macrólido entre los que encontraremos la cefuroxima y la azitromicina, o la claritromicina.
A partir de este nivel los pacientes ya presentarán un estadio de gravedad que va a justificar el ingreso hospitalario. En los pacientes del grupo 3A en los que no existen factores de riesgo para infecciones por neumococos resistentes o gram negativos. Encontraremos los patógenos habituales y además una posible aparición de Legionella. El tratamiento incluirá un macrólido por vía intravenosa, fundamentalmente azitromicina, o una quinolona con actividad antineumocócica por vía intravenosa como moxifloxacina o la levofloxacina.
En el grupo 3B estarán los pacientes en los que aparecen factores de riesgo para neumococo resistente o gram negativos. En este caso el tratamiento incluirá un betalactámico intravenoso y un macrólido. (cefotaxima, ceftriaxona o cefuroxima más eritromicina, azitromicina o claritromicina). La segunda opción sería una fluoroquinolona con actividad antineumocócica por vía intravenosa como moxifloxacina, levofloxacina o gatifloxacina (6).
Un problema especial en el tratamiento es la aparición de Pseudomonas aeruginosa. Debemos sospechar este microorganismo en pacientes que presentan enfermedad pulmonar estructural. Fundamentalmente del tipo de bronquiectasias, que han recibido terapia prolongada con corticoides. En individuos con malnutrición o que hayan recibido antibióticos de amplio espectro de forma continuada.
Pseudomonas aeruginosa
Cuando encontramos un paciente grave con factores de riesgo para gram negativos o Pseudomonas aeruginosa. El tratamiento de elección será un betalactámico con actividad antipseudomona como piperacilina, cefepime, imipemen o meropemen más una quinolona antipseudomónica como ciprofloxacina. Otra opción es añadir al betalactámico un aminoglicósido administrado en una dosis diaria y un macrólido (azitromicina o eritromicina). O bien una quinolona antineumocócica como moxifloxacina, gatifloxacina o levofloxacina (6).
No debemos olvidar que la terapia antibiótica debe cumplir tres condiciones. Debe administrarse el fármaco correcto, a la dosis correcta y durante el período adecuado.
Además es muy importante la administración precoz del antibiótico. Ya que el inicio tardío del tratamiento antibiótico tras la presentación del episodio neumónico se asocia a un incremento de la mortalidad a los 30 días (7).
Si conocemos el curso de la enfermedad veremos que se manifiesta como un episodio infeccioso agudo. En el que llega un momento en que el paciente requiere atención médica. A partir de ese momento, una acción terapéutica correcta y rápida puede conducir hacia la curación total, pero si esta actuación se retrasa o es incorrecta el paciente corre el riesgo de fallecer.
En los pacientes que requieren ingreso hospitalario suele iniciarse el tratamiento antibiótico por vía intravenosa. Cuando éste es el indicado, a los pocos días se experimenta una mejoría importante del estado general, que se acompaña posteriormente de una mejoría más lenta hasta alcanzar un estado que haga posible el alta hospitalaria (8).
Podemos dividir la evolución del paciente en un período inicial de inestabilidad clínica, seguido de una mejoría clínica precoz y de un tercer estadio de mejoría clínica definitiva. Resistencia Bacteriana de los Gérmenes Hospitalarios
Estabilidad clínica
En esta evolución existe un punto que se podría llamar punto de estabilidad clínica a partir del cual podría ser posible cambiar el tratamiento endovenoso por una terapia antibiótica oral.
Con esto conseguiríamos que el paciente pudiera seguir el tratamiento en su domicilio ahorrando recursos sanitarios muy importantes. No existen hasta el momento unas guías claras sobre cuándo y cómo se puede realizar una terapia combinada con antibióticos por vía oral.
En las normativas de la American Thoracic Society (ATS) se sugieren cuatro puntos que van a determinar el momento en el cual es posible iniciar una terapia antibiótica oral (6). Estos factores serán una mejoría en la tos y la disnea, la ausencia de fiebre por más de 8 horas, la normalización del recuento de células blancas, y la posibilidad de una adecuada administración de alimentos por vía oral y de absorción gastrointestinal.
No cabe duda que la hospitalización es la actividad médica que consume más recursos, por lo cual las estrategias destinadas a reducir la estadía van a ser muy importantes. Además, debemos utilizar como patrón de calidad de la atención sanitaria la adecuación de los ingresos por diferentes patologías como la NAC.
En este sentido en diferentes estudios se ha observado que hasta 20% de los pacientes que ingresan por NAC pueden recibir tratamiento ambulatorio sin un riesgo importante (9).
Las Guías Clínicas
Son esenciales para lograr una optimización del tratamiento de la NAC; el aporte entre sus posibles ventajas se incluye de información relevante para reducir las hospitalizaciones y para administrar el tratamiento oral, encaminado a disminuir la estancia hospitalaria.
La aparición de antibióticos potentes y con buena biodisponibilidad como las nuevas fluoroquinolonas con actividad aumentada frente al neumococo, puede permitir llevar a cabo estos tratamientos con buenos resultados.
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