El Papel de la Moxifloxacina en el Tratamiento de las Neumonías

Tratamiento endovenoso de la neumonía

Las nuevas opciones antibióticas para el tratamiento endovenoso de la neumonía adquirida en la comunidad son necesarias debido a la aparición de nuevos patógenos, a la extensión de las resistencias bacterianas y al elevado costo asociado con esta patología.

La aparición de nuevos antimicrobianos obliga a usar de modo racional y responsable la terapia antiinfecciosa en la NAC. Hay 4 millones de casos de NAC cada año en los EEUU y entre 1 y 3 millones de casos en Europa.

En el mundo se calcula que entre 500.000 y 1,4 millones de personas fallecen al año por NAC (19). La incidencia aumenta con la edad y es mayor en personas mayores de 65 años, principalmente internadas en instituciones sanitarias. La mortalidad global de la NAC oscila entre 1 y 3%, llega hasta 24% en pacientes hospitalizados y puede superar 50% en aquellos que precisan un ingreso en unidades de cuidados intensivos (20).

Para planificar un tratamiento tenemos que recordar los microorganismos causales más importantes, que ya han sido mencionados, pero también tener en cuenta que hasta en 30% de los casos la etiología puede ser polimicrobiana, lo que complicará el tratamiento antibiótico.

También debemos tener en cuenta que otros factores, como la edad, condicionan la aparición de diferentes bacterias. Así, los gérmenes atípicos son más frecuentes en adultos jóvenes y los gram negativos son mucho más frecuentes en personas de edad avanzada. En cuanto a la resistencia bacteriana, es relevante la alta prevalencia de gérmenes resistentes que han aparecido en años recientes.

Streptococcus pneumoniae

En diferentes países europeos el Streptococcus pneumoniae ha desarrollado resistencia a la penicilina hasta en 50% de las cepas (21). También el Haemophilus influenzae puede llegar a ser productor de betalactamasas hasta en 30% de las cepas aisladas. En países de América Latina se han realizado estudios destinados a conocer la susceptibilidad de los gérmenes responsables de infecciones respiratorias.

Estudio Artemis, realizado entre 1997 y 1998, se analizaron un total de 600 cepas de Streptococcus pneumoniae y se observó una tasa de resistencias a la mpenicilina de 18,5%: casi en la mitad de los casos las cepas eran de alta resistencia. En el mismo estudio, 16% de las cepas de Haemophilus influenzae eran productoras de betalactamasa (22).

Un trabajo realizado con cepas aisladas en seis países de América Latina se observó que la moxifloxacina mantenía una actividad excelente frente a todas ellas (23) (Tabla 3).

Tabla 3.
Actividad in vitro de la moxifloxacina contra patógenos respiratorios
de seis países de Latinoamérica.

Microorganismo	No. aislamiento	Rango CIM	CIM50  µg / ml	CIM90
S. pneumoniae H. influenzae M. catarrhalis S. pyogenes	304 135 62 66	0,023-0,75 0,004-0,5 0,047-1,5 0,064-0,38	<0,125 <0,032 <0,125 <0,125	<0,25 <0,125 <0,25 <0,25
Cardeñosa O, Soto-Hernández JL. Chemotherapy 2000; 46:379-382.

Entre las recomendaciones actuales para el tratamiento empírico de la NAC en pacientes hospitalizados, la primera elección consiste en una combinación de un betalactámico y un macrólido o una fluoroquinolona antineumocócica. Esto se debe a la extensión del neumococo resistente a la penicilina y a la necesidad de tratar los gérmenes atípicos (6).

Fluoroquinolonas

No obstante debemos tener en cuenta que entre las fluoroquinolonas con actividad frente al neumococo existen diferencias importantes.

Así, la CIM90 de la levofloxacina frente al neumococo oscila entre 1 y 2 mg/l, mientras que la moxifloxacina presenta una CIM90 entre 0,12 y 0,25 mg/l, lo que le confiere una mayor actividad intrínseca, que comporta una más rápida acción antibacteriana y una menor susceptibilidad para el desarrollo de resistencias.

Además, la moxifloxacina presenta una excelente actividad antibacteriana frente a patógenos atípicos como Chlamydia pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Chlamydia psitacci, Mycoplasma pneumoniae. Todos ellos con una CIM90 de 0,12 mg/l y también frente a Legionella pneumophila con una CIM90 de 0,015 mg/l (16).

Esta excelente actividad de la moxifloxacina frente a los patógenos clave, su efecto bactericida rápido y su excelente penetración en el tejido pulmonar tanto en forma intra como extracelular, hacen que sea una alternativa de primer orden en el tratamiento de la NAC. Se han informado dos estudios multicéntricos de fase III con moxifloxacina endovenosa en la NAC.

El primer estudio realizado en Europa y Sudáfrica es un estudio abierto frente a amoxicilina/clavulanato asociado o no a claritromicina. El segundo estudio realizado en Norteamérica es un estudio doble ciego frente a trovafloxacina o levofloxacina.

Diagnóstico de NAC

Los criterios de inclusión de ambos estudios fueron el diagnóstico de NAC mediante los criterios habituales, junto a la aparición de infiltrados neumónicos en la radiografía de tórax. Las características de la población seleccionada se presentan en la Tabla 4 y los resultados obtenidos demostraron una curación clínica de 93,4% con moxifloxacina frente a 85,4% del comparador.

El intervalo de confianza de 95% de las diferencias osciló entre 2,9% y 13,2% lo que indica superioridad significativa de la moxifloxacina frente al comparador (Tabla 5).

Tabla 4.
Estudio Europeo – Demografía seleccionada (población PP).

	Moxifloxacina(n= 258)	Comparador(es)(n= 280)
Edad media (rango) Hombre Duración promedio de la exposición al tabaco Grado NAC Leve/moderado Grave Temperatura media Infiltrado bilateral en radiografía torácica	55 (18-92) años 166 (64%) 22 años 129 (50%) 129 (50%) 38,7 (0,9ºC) 47 (18%)	55 (18-93) años 180 (64%) 24 años 143 (51%) 137 (49%) 38,9 (1,0ºC) 68 (24%)

Tabla 5.
Estudio Europeo: respuesta clínica en la visita de prueba de curación.

	Moxifloxacina (n= 258)	Clavulanato/amoxicilina (n=113)	Claritromicina  (n= 167)
Curación clínica Fracaso clínico	241 (93,4%) 17 (6,6%)	96 (85%) 17 (15%)	143 (85,6%) 24 (14,4%)

Es importante destacar que estas diferencias se presentaron tanto en las neumonías leves y moderadas como en las graves; en estas últimas la moxifloxacina consiguió una curación de 92,2% frente a 84,7% del comparador.

Respuesta bacteriológica

Otro aspecto muy importante es la respuesta bacteriológica que también fue significativamente superior para la moxifloxacina frente al comparador.

Con la moxifloxacina se consiguió un éxito bacteriológico de 93,7% frente a 81,7% del comparador; de nuevo el intervalo de confianza de 95% fue significativo (1,2-22,9%) (Tabla 6).

Tabla 6.

Respuesta bacteriológica: visita de prueba de curación en población
microbiológicamente válida (5-7 días después de finalizar el tratamiento).

	Moxifloxacina (n= 64)	Comparador (n= 71)
Éxito Fracaso	60 (93,7%) 4 (6,3%)	58 (81,7%) 13 (18,3%)

El intervalo de confianza de 95%: (1,2%-22,9%) indica superioridad.

El tratamiento con moxifloxacina consiguió disminuir la duración media de la terapia intravenosa casi un día, y de la misma manera la hospitalización fue más corta en los pacientes con moxifloxacina que en aquellos que tomaron el comparador. Por último, la tasa de fallecimiento fue inferior con moxifloxacina que con el antibiótico comparador.

Tampoco se observaron efectos significativos sobre el intervalo QT en el electrocardiograma en los pacientes que recibieron moxifloxacina intravenosa.

Por tanto, la moxifloxacina intravenosa presentó una seguridad y eficacia excelentes, fue superior al tratamiento combinado estándar de amoxicilina/clavulanato más un macrólido.

Neumococo resistente a penicilina

Consiguió un menor tiempo hasta la apirexia, una mayor eficacia frente al neumococo resistente a penicilina, incluso en casos de bacteriemia, y demostró equivalencia con el tratamiento con nuevas quinolonas sin observarse efectos secundarios relevantes (Tabla 7). Por este motivo, la moxifloxacina intravenosa puedeconvertirse perfectamente en el tratamiento empírico de primera elección en la NAC.

Tabla 7.
Moxifloxacina IV frente a clavulanato/amoxilina +claritromicina NAC: resumen

• Moxifloxacina dio 93,7% de éxito microbiológico

• Grupos de control: 81,7%

• Moxifloxacina llevó a una reducción más rápida de la fiebre (p= 0,022)

• Menos muertes en moxifloxacina(ns)

• 1 día menos de tratamiento IV con moxifloxacina

En el estudio norteamericano la moxifloxacina intravenosa se comparó con trovafloxacina o levofloxacina y se observó una tasa de curación clínica con moxifloxacina de 88,7%, que fue clínicamente equivalente a los comparadores.

Es importante destacar que estos éxitos terapéuticos se consiguieron sin un incremento en el número de efectos adversos. Así, la incidencia de efectos adversos graves fue de 4% con moxifloxacina frente a 3% con los comparadores; la interrupción del tratamiento a causa de efectos adversos fue también similar entre los pacientes tratados con moxifloxacina y los comparadores.

En particular, la moxifloxacina endovenosa demostró una seguridad hepática notable sin encontrar diferencias en las cifras de transaminasas en los pacientes tratados con moxifloxacina y los comparadores.

Referencias

• Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BA, Weissfeeld LA, Singer DE, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997; 336: 243-250.
• Luna CM, Famiglietti A, Absi R, Videla AJ, Nogueira FJ, Diaz Fuenzalida A, et al. Communityacquired pneumonia: etiology, epidemiology and outcome at a teaching hospital in Argentina. Chest 2000; 118: 1344-1355.
• Torres A, Dorca J, Zalacain R, Bello S, El-Ebiary M, Molinos L, et al. Community-acquired pneumonia in chronic obstructive pulmonary disease. A Spanish multicenter study. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154:1456-1461.
• Ruiz M, Ewig S, Marcos MA, Martínez JA, Arancibia F, Mensa J, et al. Etiology of communityacquired pneumonia: Impact of age, comorbidity and severity. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160:397-405.
• Ewig S, Ruiz M, Torres A, Marco F, Martínez JA, Sanchez M, et al. Pneumonia acquired in the community through drug-resistant Streptococcus pneumoniae. Am J Respir Crit Care Med 1999; 159: 1835-1842.
• American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, Assessment of severity, antimicrobial therapy and prevention. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1730-1754.
• Meechan TP, Fine MJ, Krumholz HM, Scinto JD, Galusha DH, Mockalis JT, et al. Quality of care, process, and outcomes in elderly patients with pneumonia. JAMA 1997; 278: 2080-2084.
• Ramírez JA. Switch therapy in adult patients with pneumonia. Clin Pulm Med 1995; 2: 327-333.
• Ramírez JA, Vargas S, Ritter GW, Brier ME, Wright A, Smith S, et al. Early switch from intravenous to oral antibiotics and early hospital discharge: a prospective observational study of 200 consequtive patients with community-acquired pneumonia. Arch Intern Med 1999; 159: 2449-2454.

Fuentes Bibliográficas

• Einarsson S, Kristjansson M, Kristinsson KG, Kjartansson G, Jonsson S. Pneumonia caused by penicillin-non-susceptible and penicillin-susceptible pneumococci in adults: a case-control study. Scand J Infect Dis 1998; 30: 253-256.
• Liñares J, Alonso T, Pérez JL, Ayats J, Domínguez MA, Pallarés R, et al. Decreased susceptibility of penicillin-resistant pneumococci to twenty-four beta-lactam antibiotics. J Antimicrob Chemother 1992; 30: 279-288.
• Guzman-Blanco M, Casellas JM, Sader HS. Bacterial resistance to antimicrobial agents in Latin America. The giant is awakening. Infect Dis Clin North Am 2000; 14: 67-81.
• Gotfried MH, Danziger LH, Rodvold KA. Steadystate plasma and intrapulmonary concentrations of levofloxacin and ciprofloxacin in healthy adult subjects. Chest 2001; 119: 1114-1122.
• Wise R, Honeybourne D. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of fluoroquinolones in the respiratory tract. Eur Respir J 1999; 14: 221-229.
• Blondeau J, Felmingham D. In vitro and in vivo activity of moxifloxacin against community respiratory tract pathogens. Clin Drug Invest 1999; 18: 57-78.
• Miravitlles M. Moxifloxacin: an antibiotic designed for use in the community. Eur Respir Rev 2000; 10: 161-169.
• Chen DK, McGeer A, de Azavedo JC, Low DE for the Canadian Bacterial Surveillance Network. Decreased susceptibility of Streptococcus penumoniae to fluoroquinolones in Canada. N Engl J Med 1999; 341: 233-9.
• Petitpretz P, Arvis P, Marel M, Moita J, Urueta J and the CAP5 Moxifloxacin Study Group. Oral moxifloxacin vs high-dosage amoxicillin in the treatment of mild-to-moderate, community- acquired, suspected pneumococcal pneumonia in adults. Chest 2001; 119: 185-195.

Bibliografía

• 19. Marrie TJ. Bacteremic pneumococcal pneumonia: a continuously evolving disease. J Infect 1992; 242: 47-55.
• Fine MJ, Smith MA, Carson CA, Mutha SS, Sankey SS, Weissfeld LA, et al. Prognosis and outcomes of patients with communityacquired pneumonia: a meta-analysis. JAMA 1996; 275:134-141.
• Felmingham D, Gruneberg RN. The Alexander Project 1996-1997: latest susceptibility data from this international study of bacterial pathogens from community-acquired lower respiratory tract infections. J Antimicrob Chemother 2000; 45:191-203.
• Orrantia R, Silva H, Pontani D. El grupo de estudio Artemis para América Latina: el proyecto Artemis, un estudio sobre la actividad de algunos antibióticos de uso común para el tratamiento de las infecciones en diez países latinoaméricanos. Rev Panam Infectol 1998;2(2): 68-75.
• Cardeñosa O, Soto-Hernández JL. In vitro activity of moxifloxacin (Bay 12-8034) against respiratory tract pathogens from six Latin-American countries. Chemotherapy 2000;46:379-382.

Correspondencia
Marc Miravitlles
Servicio de Neumología
Institut Clínic de Pneumología
i Cirurgia Toràcica (IDIBAPS)
Hospital Clinic i Provincial Villarroel,
170 08036 Barcelona
Tel. 34 93-227 55 49
Fax: 34 93-227 54 54

Esta revisión fue hecha en base a la información presentada en el simposio “Parámetros innovadores para evaluar las opciones terapéuticas de las neumonías” el 2 de mayo del año 2001, durante el X Congreso Panamericano de Infectología en la ciudad de Guadalajara, México.