Prevalencia de Anticuerpos Antivirus de las Hepatitis B y C, Discusión

Las hepatitis postransfusionales continúan presentándose a pesar del tamizaje que se hace en la sangre del donante. En Estados Unidos, en Marzo de 1.997 se estimó que el riesgo de infectarse con el virus B al recibir sangre es de 1 en 63.000 transfusiones (16,17); sin embargo, cambios en la prevalencia dentro de la población de donantes de sangre debido a características individuales de la misma, pueden alterar significativamente este riesgo (18). Aunque en los países industrializados es bastante bajo, cada vez se realizan más estudios para tratar de eliminarlo, pues es importante recordar que existe un período de ventana en la historia natural de la enfermedad por el virus B, durante el cual no es posible detectar la presencia de la infección por métodos convencionales. En otros países, el riesgo de infección por sangre transfundida oscila entre cifras muy similares: en Francia 1 por cada 112.000 transfusiones, en Austria 1,67 por 100.000 transfusiones (19, 20).

La aparición de las denominadas pruebas de tamizaje de segunda y tercera generación para el diagnóstico de anticuerpos anti virus C ha conducido a una marcada disminución de la incidencia de hepatitis viral C, sobre todo en países altamente desarrollados. En Japón, la incidencia de hepatitis postransfusional C oscilaba entre 2 y 4 % hasta 1.992, y con la introducción de los ensayos de segunda generación disminuyó a 0,9% (21). En Austria, la seropositividad del virus C entre los donantes voluntarios es de 0,28% (22); en España es 0,93% (23) y en Estados Unidos 0,6% (24). Se calcula que el riesgo de infectarse por el virus C varía entre 1 por cada 123.000 y 1 por 217.000 transfusiones (15,20). En Méjico, la prevalencia de anticuerpo anti virus C en donantes se sitúa en 1,47 por cada 100 donaciones (25). En Venezuela, en el Instituto de Investigaciones Científicas se demostró que 71% de los pacientes en hemodiálisis presentaban anticuerpos contra el virus C y de ellos, 30% habían recibido transfusiones previas (26). En un estudio realizado en 1.992 entre pacientes sometidos a diálisis en diferentes hospitales en la ciudad de Caracas, se estableció una asociación entre el número de transfusiones de sangre y la reactividad anti virus C en estos pacientes (27).

En el presente trabajo, en la primera muestra 15,8% de los casos fueron positivos para el virus B, de los cuales nueve persistieron en la segunda muestra apareciendo dos nuevos casos, para un total de 11 pacientes seropositivos para el virus B (Tabla 1).

Un estudio de prevalencia del virus B realizado en Wuham (China) donde la muestra estudiada fue de 144 pacientes con hemopatías, informó 9,72% y 36,8% de seropositividad para el HbsAg y el anti Core total respectivamente, lo que indica que las transfusiones contituyen una vía importante de infección para el virus B, independientemente del sexo y la edad de los pacientes (9,28).

En la India, en 75 niños multitransfundidos, se encontró una prevalencia para el virus mucho más elevada que la informada en el presente estudio: 31 % para el HbsAg y 84% para anti Core Viral (29). La prevalencia del virus B en la presente muestra fue mucho más elevada que en la población normal sin factores de riesgo asociados al virus B, con una probabilidad superior a 20 veces de adquirir dicha infección cuando se trata de individuos multitransfundidos (odds ratio: 23.64).

Estudios previos en Estados Unidos han determinado que el riesgo de contraer una infección activa con el virus C está relacionada con el número de transfusiones previas recibidas (26), y se informa en otras publicaciones una asociación significativa entre la exposición a una transfusión de sangre y la positividad para los anticuerpos anti virus C (O.R= 10,41; C.I: 95%: 3,03- 35,75) (7).

En México se ha establecido que el riesgo principal para la infección por el virus C es la transfusión (odds ratio: 14.8) (7). En el presente estudio, entre los 73 niños evaluados, en 5 se encontraron anticuerpos positivos para el virus C en la primera muestra (8,6%), los cuales persistieron positivos en la segunda, apareciendo en esa oportunidad un nuevo caso (10,3%).

Esta prevalencia es similar a la informada por otros autores en diferentes países, aunque menor que en la India, donde la seroprevalencia de anti virus C fue de 15% (28-30). No se encontró relación entre el riesgo de contraer la infección y la enfermedad de base per se, ni con la edad ni el sexo, tal como lo señalan otros autores (28, 20 31). Sin embargo, en los pacientes hemofílicos se ha demostrado que en el caso particular del denominado virus G, la infección es más frecuente en ellos que en otros grupos con factores de riesgo similares. Por otra parte, en un estudio realizado en Italia en 1.997 se encontró una alta prevalencia de infección por el virus C en una población de 177 hemofílicos (RNAVHC: 86% y anticuerpos anti virus C: 96% de positividad), aunque no encontraron evidencias de que el tipo de enfermedad influya en el riesgo de contraer la infección por el virus C (32). Se ha informado que en pacientes hemofílicos con hepatitis C crónica se producen cambios en el genotipo del virus, sobre todo cuando existe coinfección con VIH (33).

El presente estudio sugiere que la posibilidad de adquirir la infección por los virus B y C no es independiente del número de transfusiones recibidas, aumentando la probabilidad de infectarse 5.36 veces más con el virus B y 6.15 veces mas para el virus C cuando se reciben nueve o más transfusiones. Estos resultados comprueban que la incidencia de infección para ambos virus está estrechamente relacionada con una historia positiva para transfusiones así como con el número de las mismas. Sin embargo, se ha informado que menos de 50% de los recipientes de donaciones provenientes de sangre positiva para el virus C, desarrollan marcadores serológicos de la infección (29).

Es de hacer notar que en el grupo control del presente estudio no hubo ningún niño seropositivo para el virus C.

Entre 63,63% de los pacientes infectados con el virus B, 63,63% evolucionaron satisfactoriamente (aparición del anticuerpo anti HbsAg) y solamente 18,8% persistieron como portadores crónicos. Esta última cifra es mayor que la informada en individuos afectados por la hepatitis B sin patología asociada, pero es necesario hacer el seguimiento de dichos casos por un período más largo de tiempo, pues podría tratarse de una seroconversión tardía o bien se deben hacer determinaciones de antígeno e para conocer el grado de infectividad y orientación en el pronóstico de cada caso en particular. Un estudio realizado en pacientes con diagnóstico de leucosis (específicamente leucemia linfoblástica aguda), muestra que ninguno de los que desarrollaron infección por los virus B o C la manifestó, y que en estos pacientes, el riesgo de permanecer como portadores crónicos para ambos virus es mayor que en la población sana (34).

Es importante señalar que de los pacientes del presente estudio con serología positiva para los virus B o C, sólo uno presentó un cuadro clínico compatible con hepatitis viral: se trató de una paciente drepanocítica con infección por el virus B y que evolucionó satisfactoriamente en relación con los marcadores virales, pues en controles sucesivos desarrolló el anticuerpo anti HbsAg. Sin embargo, en otros estudios se informa que hasta 15% de los pacientes politransfundidos desarrollan un cuadro clínico evidente de hepatopatía (29). En este punto vale la pena recordar que 75% de los pacientes con hepatitis postransfusional no desarrollan ictericia, siendo la infección frecuentemente asintomática, por lo que puede pasar inadvertida (34).

Dos pacientes presentaron infección por ambos virus simultáneamente (2,7%), uno de ellos con diagnóstico de drepanocitosis que presentó en la misma muestra de sangre anti Core total positivo y anticuerpos anti virus C positivos también, evolucionando posteriormente con la producción del anticuerpo anti HbsAg, y el segundo caso fue el de un paciente con leucemia aguda que presentó anti Core G positivo simultáneamente con anticuerpos anti virus C, no desarrolló el anticuerpo anti HbsAg y falleció por su enfermedad de base. En ninguno de los dos casos hubo clínica evidente de hepatitis. Se ha descrito que la replicación del ADN del virus B inhibe la replicación del ARN del virus C, y se sabe que la infección por ambos virus aumenta la severidad de las lesiones hepáticas (35), pero no nos es posible afirmar que en los pacientes infectados por el virus B, debido a esa inhibición de la replicación del virus C, los anticuerpos contra este último aparezcan más tardíamente de lo habitualmente lo hacen, y que debido a esto no haya sido posible diagnosticar un mayor número de pacientes con ambas infecciones.

Conclusión

Se puede afirmar que aunque las transfusiones de sangre constituyen un recurso terapéutico fundamental para determinadas patologías, su indicación debe ser racional, pues aun cuando a la sangre del donante se le realicen pruebas para evaluar su capacidad infectante, el riesgo no es totalmente eliminado, ya que en este estudio se demostró que es 23,6 veces mayor para el virus B y que es indefinido para el virus C, en pacientes con múltiples transfusiones.

Summary

The objetive of this study was to determine the prevalence of the hepatitis B and C Virus infection in 73 patients younger than 18 years old, with past medical history of multiple blood transfusion, whose main diagnosis were: hematological malignancies, sickle cell disease and other blood discraises, attendíng to the Hematologícal Clíníc of both Enríque Tejera and Prínce Lara Hospitals in Valencia, Venezuela.

Methods: Prospective study conducted according with good clinical practices. Informed write consent was obtained. Both sex subjects were recruited at the clinic, with a past medical history of at least 3 blood transfusion and no hepatitis B vaccine. Children with any transfusion between first and second blood samples were excluded.

Two samples were obtained: at inclusion and between 1 to 6 months later, to determine HbsAg, Anticore IgM and G and AntiHbsAg oí Hepatitis B Virus and Anti C100 Por Hepatitis C -2° generation. (Abbott Laboratory). 102 children from the same geographic zone, similar age with a negative past medical history of blood transfusion, recruited from a school were used as a control group. Data were processed using the software SPSS, version 5 : Kappa and Chi Square Test as association Index and relative Risk and Odds Ratio were calculated. Results: Virus B infection: 10 children (13.7%) were positive in the first blood sample, one of them died before obtaining the transfusion. When comparing children receiving 9 or more transfusion with was 23.64 and infinite, respectively for hepatitis B and C infection. those receiving less than that, the RR was 13.65 and 6.06 in the first sample (19.2%). Virus C Infection: 5 (8.6%) patients were positive in the first sample infected with hepatitis B and C respectively received 9 or more blood and a new one appeared at the second one, 81.8% and 83.3% of children second one and appeared 2 new one in the second sample for a total of 11 and 5.36 and 6.15 in the second sample respectively for hepatitis B and C infection. The OR of the studied subjects in relation with the control group

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