ß-Lactamasas de Espectro Extendido, Recomendaciones Terapéuticas

Como se acaba de mencionar, no existen investigaciones aleatorias, controladas, que permitan guiar un tratamiento óptimo. Sin embargo, estudios in vitro y “de observación” sugieren que los carbapenems (imipenem y meropenem), constituyen la mejor alternativa terapéutica para el manejo de infecciones severas causadas por Enterobacterias productoras de BLEEx (47). Los carbapenems son muy estables a la hidrólisis producida por las betalactamasas y la penetración de las porinas se facilita notablemente por el tamaño molecular compacto y su estructura zwitteriónica (22).

El beneficio de cambiar a estos medicamentos se confirma en el estudio de Meyer y cols. en 48 pacientes, en los cuales la respuesta más favorable se logró en aquellos que recibieron Imipenem (42). Resultados similares se obtuvieron en el Estudio Internacional Multicéntrico de bacteremia por K. pneumoniae productora de BLEEx (46).

Sin embargo, el uso generalizado de estos agentes condiciona la aparición de microorganismos resistentes. Cuando Rahal y cols. decidieron restringir el uso de cefalosporinas en su hospital de Queens (Nueva York), con el fin de controlar la infección o colonización de los pacientes con Klebsiellas resistentes a cefalosporinas, obtuvieron un aumento de 69% en Pseudomonas aeruginosa resistentes a imipenem (48). Algo similar ocurrió en otra institución neoyorkina, cuando el sobreuso de imipenem para Klebsiellas resistentes a efalosporinas generó un incremento notable de colonización e infección por cepas de Acinetobacter baumanii resistentes a imipenem (49).

Desafortunadamente, por tanto, el cambio a carbapenems y su uso aumentado como tratamiento de primera intención, puede substituir un problema de resistencia por otro y los efectos de esta práctica no se han medido en términos de mortalidad y de estancia en la unidad de cuidado intensivo (11,50)

En general, puede decirse que si la prevalencia de BLEEX es baja en un hospital (asumiendo que las pruebas para detección se hagan correctamente), el uso de cefalosporinas de tercera generación podría permitirse. Sin embargo, esta no parece ser la situación en la mayoría de centros hospitalarios en donde la prevalencia es alta y por tanto el uso de cefalosporinas de 3ª generación y aztreonam debe prohibirse como tratamiento de primera intención. Cefepima o Piperacilina/Tazobactam podrían usarse como “caballos de batalla” en el paciente convencional (guiados por los datos locales de sensibilidad) y así poder reservar los carbapenems para el individuo que se sabe que alberga una cepa productora de BLEEx o que ha recibido una cefalosporina previamente y en el que, por tanto, el riesgo de tener un bacilo gram-negativo resistente es especialmente alto (JP Quinn, comunicación personal). Sin embargo, otros autores piensan que cefepina o piperacilina-tazobactam no son convenientes como terapia de primera línea (47).

Como medidas complementarias fundamentales para controlar la diseminación de microorganismos productores de BLEEx se deberá en primer lugar, mejorar la detección de BLEEx por parte del laboratorio y en segunda instancia, establecer medidas estrictas de control de la infección nosocomial (11). Entre estas deben destacarse las de aislamiento, que incluyen habitación individual, uso de guantes y bata, cambio de guantes y lavado de manos con solución antiséptica entre pacientes, agrupar los individuos colonizados o infectados con microorganismos productores de BLEEx en cohortes, cultivo periódico rectal y de orina en todos los pacientes de las UCI para buscar productores de BLEEx y por último, evitar epidemias en otras áreas del hospital o en otros hospitales mediante información acuciosa sobre el estatus del paciente trasladado, ya sea que esté infectado o enfermo. La educación del personal de la unidad y especialmente de los médicos y paramédicos que actúan como consultantes no permanentes, es primordial en el control de la diseminación (11, 51).

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Detección en el Laboratorio: Blactamasas de Aspecto Extendido

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