Con el fin de mejorar la detección en el laboratorio de cepas productoras de BLEEx el Comité Nacional de los EEUU para Estándares de Laboratorio Clínico (NCCLS) recomienda que el muestreo se realice en cepas de E. coli, K. oxytoca y K. pneumoniae y que se use una CIM de > 2 µg/ml con cefotaxima, ceftriaxona, ceftazidima, aztreonam y cefpodoxima. Una vez que se ha identificado un microorganismo con una CIM elevada, se requieren métodos confirmatorios. Para el efecto, el NCCLS determina que se usen ceftazidima o cefotaxima con y sin ácido clavulánico. Una disminución de ocho veces o más en la CIM de cada uno de los antimicrobianos probados en combinación con ácido clavulánico, en relación a su CIM cuando se prueba solo, confirma un fenotipo de BLEEx (19, 20). En la actualidad existen además pruebas comerciales confiables y relativamente fáciles de realizar tales como las tarjetas “Vitek ESBL” y las tiras de “E-test ESBL”, que facilitan la tarea de los laboratorios para identificar este tipo de cepas (10).
Una vez detectada la presencia de BLEEx, el microorganismo debe informarse como resistente a todas las penicilinas, cefalosporinas (excepto las cefamicinas) y aztreonam.
Aunque las BLEEx (TEM y SHV) no hidrolizan efectivamente las cefamicinas (cefoxitina y cefotetan), algunas cepas productoras de BLEEx también han adquirido un gene AmpC mediado por plásmidos que hidroliza las cefamicinas y además los inhibidores de betalactamasas: ácido clavulánico, sulbactam y tazobactam. Como se mencionó antes, también se ha detectado en cepas productoras de BLEEx la aparición de mutantes deficientes en una porina que produce CIM’s elevadas para fluoroquinolonas (21, 22).
Estudios complementarios como el análisis molecular de cepas seleccionadas productoras de BLEEx, permiten conocer con mayor exactitud la identidad del DNA genómico y además obtener evidencia de la diseminación intrahospitalaria de este tipo de microorganismos (23). En este sentido la electroforesis de campo pulsado es de gran utilidad (24).
Epidemiología
Como parte del proyecto SENTRY (1997-1999), se estudiaron > 70.000 aislamientos bacterianos, de los cuales 12.876 correspondieron a E. coli, 4.668 a K. pneumoniae, 1.406 a P. mirabilis y 455 a especies de Salmonella.
Las cepas de K. pneumoniae con un fenotipo de BLEEx fueron más frecuentes en Latinoamérica (45.4%), seguidas por las de la región del Pacífico occidental (24.6%), Europa (22.6%), Estados Unidos (7.6%), y Canadá (4.9%).
Aunque el número de cepas de E. coli y P.mirabilis productoras de BLEEx fue menor, estas también fueron más frecuentes en América Latina. Las especies de Salmonella que expresaron un fenotipo de BLEEx fueron mucho menos comunes (Pacífico Occidental 3.4%, Latinoamérica 2.4% y Europa 0.8%) (25). En el mismo estudio se encontraron altas tasas de co-resistencia contra aminoglicósidos, tetraciclina, teimetoprim-sulfametoxazol y quinolonas.
En pacientes que han estado colonizados o infectados con cepas de K. pneumoniae productoras de BLEEx se han identificado además factores específicos de riesgo que incluyen hospitalización prolongada, estadía en cuidado intensivo, catéteres urinarios o arteriales y exposición a antibióticos, particularmente cefalosporinas de tercera generación (26).
Implicaciones Clínicas
Se han publicado numerosos estudios que describen la epidemiología, los métodos de detección en el laboratorio y la caracterización molecular de las BLEEx; sin embargo hay pocos que revelen información sólida acerca de las implicaciones clínicas de la presencia de cepas productoras de BLEEx, de las alternativas terapéuticas y de los resultados en los pacientes.
En una revisión reciente, no se encontraron estudios prospectivos en relación con las posibles opciones terapéuticas y los resultados finales en individuos con infecciones severas (15). En esa revisión se hallaron datos limitados sobre resultados terapéuticos en siete informes de casos (27-33), nueve informes sobre epidemias nosocomiales y dos estudios retrospectivos (34-42). Curiosamente, en la mayoría de los estudios epidemiológicos no se provee información sobre los antibióticos usados, régimen, dosis, duración del tratamiento o susceptibilidad in vitro del agente. Un estudio retrospectivo dio información detallada sobre la terapia antimicrobiana (43) y otro realizóla caracterización molecular de los tipos de BLEEx, lo que permitió la correlación entre los diversos tipos y el resultado terapéutico (44).
La mayoría de los regímenes consistieron de imipenem, cefalosporinas de espectro extendido con o sin aminoglicósido, beta-lactámicos + inhibidor de betalactamasa y agentes no betalactámicos como ciprofloxacina, amikacina, tobramicina y trimetoprim-sulfa. De los pacientes con bacteremia que recibieron ceftazidima sola, todos murieron. La mortalidad fue de 60% cuando se añadió aminoglicósido . De los pacientes con infección urinaria que recibieron tratamiento con ceftazidima sola, 7/9 aclararon o redujeron el número de colonias. En neumonía, la correlación clínico-microbiológica fue difícil de establecer (34, 43-45).
Por otro lado, Paterson y cols. publicaron el año pasado un estudio multinacional prospectivo de bacteremias por K. pneumoniae aparententemente sensibles y productoras de BLEEx, realizada en 7 hospitales de 6 continentes. De los 32 pacientes evaluables, no hubo respuesta clínica en 4/4 con CIM en el rango intermedio a la cefalosporina usada para el tratamiento y 15/28 (54%) fueron fallas terapéuticas a pesar de que la CIM de la cefalosporina seleccionada estaba en el rango de susceptibilidad (46).
