Como hemos visto, existen estimulantes datos que indican la relación existente entre patógenos intracelulares, fundamentalmente la C. pneumoniae y la enfermedad aterosclerótica aguda y crónica. No obstante, los datos experimentales no indican con claridad que la hora de administrar un tratamient o antibiótico concomitante haya llegado (25). Un análisis de los datos publicados nos da varias pistas importantes para comprender por qué necesitamos más datos experimentales antes de llegar a una conclusión sólida.
En primer lugar, los estudios de intervención han sido hasta la fecha exploratorios, por lo que pagan el tributo de un tamaño de muestra relativamente pequeño (22).
Por otro lado, es clave la selección de pacientes. Tanto en el estudio inglés como en ACADEMIC se incluyeron pacientes sobrevivientes de infarto de miocardio, cuyas tasas de eventos decrecen con el tiempo. La inclusión de pacient es se basó, además, en criterios serológicos de IgG, lo cual expone a un sesgo por limitaciones del método.
En efecto, la tasa de positivos para C. pneumoniae con base en la IgG, aun en poblaciones de alto riesgo, con elevada prevalencia de la bacteria en las placas ateroscleróticas, es de 50 a 65%. Datos recientemente publicados indican que los títulos de IgG e IgA son similares en aterosclerosis severa y leve, aun cuando en el primer caso se identifica C. pneumoniae por inmunofluorescencia directa en 86% y 6% de las placas, respectivamente (19).
Finalmente, la decolonización de las arterias puede requerir terapias mucho más prolongadas que l as que s e han utilizado hasta ahora. Además, la elevada prevalencia de las colonizaciones expone a las reinfecciones, que es uno de los posibles mecanismos que pueden explicar la falta de diferencia en los puntos finales clínicos más allá del día 90 en el estudio ROXIS.
Conclusion
Existe una cadena de procesos inmunológicos e inflamatorios que condicionan el desarrollo, la transformación y la evolución de las placas ateroscleróticas coronarias. Se han identificado patógenos intracelulares, en especial la Chlamydia pneumoniae, que están relacionados con la severidad de las lesiones y según modelos experimentales animales, probablemente con la inducción de la aterosclerosis.
La elevada prevalencia de colonizaciones cróni cas por C. pneumoniae en humanos, así como las limitaciones de sensibilidad y especificidad de las técnicas de diagnóstico serológicas, hicieron que se avanzara a modelos de estudios piloto en humanos con enfermedad coronaria sintomática.
Los resultados del estudio ROXIS en pacientes con angina inestable tratados con roxitromicina y del trabajo de Gupta y col.con azitromicina en sobrevivientes de infarto de miocardio son alentadores, pero no concluyentes.
Se encuentran en marcha estudios que han tomado las bases de los trabajos publicados, que evalúan a gran escala el impacto de terapias prolongadas con azitromicina. Entre ellos, el estudio WIZARD se encuentra próximo a la finalización de su fase inicial, por lo que podrá aportar en poco tiempo nuevos indicios sobre uno de los mayores interrogantes surgidos en la cardiología contemporánea.
Summary
The occurrence of inflammation in atherosclerotic lesions, which is mediated at least to some extent by cellular immune mechanisms, is now recognized. There are serological and pathological evidences that show an association between chlamydial infection and acute myocardial infarction.
These findings suggested a potential contribution of the cytopathologic effects of infection, including the inflammatory response of the endothelium to atherosclerosis.
Confirming the association with positive serological titers for chlamydial infection and C-reactive protein levels, a correlation between the combination of these two markers and poor outcome was reported.In addition, we examined stimuli that could trigger the inflammatory process and thus contribute to the vulnerability of the atherosclerotic plaque following Chlamydial infection.
The results suggest that the HLA system and HSP-60 may be implicated in the lack of response to medical therapy in patients with unstable angina.
The first pilot studies proved the benefit of antibiotics in coronary artery disease. Patients treated with azithromycin and roxithromycin had a significantly lower rate of combined clinical endpoints.
These early results need confirmation by large-scale studies not only to assess the efficacy of antibiotic treatment, but also to evaluate the use of serology in order identify patients at higher risk and to define the optimal treatment period. Large-scale trials currently are testing the efficacy of macrolides, particularly azithromycin therapy in patients with coronary artery disease.
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Correspondencia: Enrique P.Gurfinkel
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