Prioridades para la Agenda de Salud Pública

Agenda de Salud Pública

Por JUAN EDUARDO CÉSPEDES LONDOÑO,
M.D., M.Sc., D.T.M.&H., P.D.F.[1]

La carga global de enfermedad que soporta la población colombiana, expresada en Años de Vida Sana Perdidos (AVISAp). Asciende a cerca de 150 por cada 1000 personas, y plantea el siguiente interrogante para la agenda de salud pública del próximo cuatrienio: ¿Cuáles son los problemas y las acciones prioritarias que se requieren para atacarlos?

Examinemos primero los problemas prioritarios, a la luz de su magnitud, trascendencia social y vulnerabilidad a la intervención en salud pública.

En general, la carga global de enfermedad es consecuencia de la brecha que generan las discapacidades y muertes prematuras. En relación con la esperanza de vida máxima lograda en el mundo: cerca de ochenta años.

Por ejemplo, cada lesión que ocasione la muerte o incapacidad permanente de una persona de 30 años le representa a la sociedad cerca de 50 AVISAp.

A estas pérdidas, se suman los trastornos familiares y los costos sociales, incluidos los indirectos, representados en el ingreso potencial perdido. Y directos, representados en las prestaciones económicas (pago de indemnizaciones y pensiones de sobrevivientes, entre otros) y los gastos de salud ocasionados.

Ahora bien, la carga global de enfermedad que presenta Colombia es alta. Comparada con la observada en los países más desarrollados:117 AVISAp por cada 1000 personas (lo cual significa que se podrían evitar por lo menos 33).

Por fortuna, muestra una tendencia a la disminución, debido principalmente al impacto positivo de las acciones emprendidas en el pasado contra las enfermedades transmisibles. La desnutrición y los problemas asociados con la maternidad: hoy día, estas enfermedades ocasionan la quinta parte de la carga global de enfermedad. Cuando hace apenas algunas décadas causaban más de la mitad.

Las medidas concretas de salud pública se orientaron a:

1. Prevenir la ocurrencia de enfermedades, discapacidades y muertes prematuras y evitables a través de intervenciones como el Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI). Que alguna vez alcanzó coberturas mayores del 90 por ciento
2. Promover conocimientos, actitudes, hábitos y estilos de vida saludables, a través de incentivos y desincentivos económicos (ej., primas diferenciales en función de los riesgos ocupacionales), regulaciones (ej., uso obligatorio de cinturones de seguridad al conducir vehículos), y acciones de mercadeo social (ej., promoción de la higiene bucal) y,
3. Proteger a la población de la hostilidad del medio ambiente (riesgos biológicos, físicos, cinéticos y químicos que amenazan a las personas), a través de una diversidad de programas dirigidos a vigilar y controlar riesgos ambientales (ej., alimentos, bebidas, medicamentos, agua, aire, vectores y plagas, etc).

Es más, la lucha emprendida contra las enfermedades transmisibles, particularmente. Hizo de Colombia un modelo de salud pública ante el mundo, por los resultados positivos obtenidos en la erradicación de la Viruela y el control de la Tuberculosis, la Lepra, la Enfermedad Diarreica Aguda, las enfermedades transmitidas por mosquitos como la Fiebre Amarilla, la Malaria y el Dengue, y las Enfermedades Inmunoprevenibles: Sarampión, Tétanos, Difteria y Rubéola.

El impacto social fue todavía más dramático: disminuyó la mortalidad infantil y aumentó la esperanza de vida al nacer.

En general, se mejoró la salud de la población infantil y, por consiguiente, sus oportunidades para participar en el desarrollo social y económico del país.

El Ministerio de Salud y el Instituto Nacional de Salud —este último, en su condición de soporte científico, tecnológico y operativo—, fueron los dos grandes lideres de este proceso.

No obstante todo lo anterior, la lucha no ha concluido. Aún quedan vastas zonas del territorial nacional, rezagadas frente al desarrollo económico y social, donde las enfermedades transmisibles todavía dominan la carga de enfermedad.

Más grave todavía:

Durante la última década se debilitó considerablemente la capacidad de las instituciones gubernamentales para gestionar los programas de salud pública. Fundamentalmente como consecuencia de falencias en el proceso de descentralización.

Esto ocasionó una peligrosa caída en las coberturas de los programas de vacunación y de control de vectores, que generó la resurgencia de enfermedades como el Sarampión, la Malaria y el Dengue.

Por consiguiente, es prioritario revertir este comportamiento y atacar el rezago epidemiológico que todavía persiste en muchas zonas del territorio patrio.

Además, como consecuencia de la transición epidemiológica que experimenta la población del país, sumado a la situación coyuntural de violencia, han surgido nuevas prioridades en salud pública:

En primer lugar, las lesiones representan por lo menos la tercera parte de los AVISAp: las intencionales (principalmente lesiones personales y homicidios), como consecuencia del uso ilegítimo de la fuerza, ocasionan siete de cada diez años perdidos y las no intencionales (accidentes) el resto.

Estas pérdidas son inaceptables y solo las superan otros países en guerra.

Pero, dado que la mayoría de las victimas son personas jóvenes, sus consecuencias sociales y económicas son todavía más trascendentales: pérdida de años de vida laboral potencial (e ingresos), orfandad y desarraigo familiar.

Además, generan costos directos de considerable magnitud a los tres subsistemas generales de seguridad social: salud, riesgos profesionales y pensiones.

Para atacar el problema, se requieren fundamentales acciones coordinadas en forma intersectorial dirigidas a promover estilos de vida más civilizados y seguros, de un lado y, de otro, a proteger la población de la hostilidad del medio ambiente.

No obstante, resultados significativos solo pueden esperarse a mediano y largo plazo.

En el corto plazo, es preciso garantizar una atención más oportuna a las víctimas de las lesiones:

Dentro de los primeros 60 minutos después de ocurrida.

Este concepto se conoce como la hora dorada del trauma porque, a partir de este momento, las probabilidades de recuperación y de supervivencia disminuyen considerablemente.

Las barreras económicas y funcionales constituyen los principales riesgos para acceder oportunamente a los servicios de urgencias de la red de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS).

Para eliminarlas, el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) diseñó instrumentos y regulaciones tales como el Seguro Obligatorio de Accidentes (SOAT), la Subcuenta de Enfermedades Catastróficas y Accidentes de Tránsito del Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA), y la obligatoriedad por parte de todas las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud de atender a toda victima de una lesión, independientemente de su capacidad de pago.

No obstante, en la práctica, hay IPS que rechazan a las victimas de las lesiones por falta de capacidad resolutiva, desconocimiento de las regulaciones y, sobre todo, por falta de confianza en los mecanismos de pago, dadas las dificultades para obtener un reembolso oportuno por parte del FOSYGA y de algunas Entidades Promotoras de Salud.

En segundo lugar, la salud reproductiva y sexual representa otro gran desafió.

A pesar de los avances logrados —hoy día, nueve de cada diez partos son atendidos en una IPS—, los niveles de mortalidad materna siguen siendo inaceptables (cerca de 800 muertes en 2000).

Estas muertes se podrían disminuir a la mitad durante los próximos cuatro años garantizando a las mujeres gestantes el acceso a una atención más oportuna e integral, independientemente de su capacidad de pago.

De otra parte, una de cada cinco mujeres entre 15-19 años es madre o está embarazada y cerca de la mitad de todos los embarazos no son deseados.

Los niveles de embarazo en adolescentes, particularmente, alarman por sus repercusiones sociales:

Limitan las posibilidades de muchas mujeres para culminar el ciclo educativo, ingresar a la fuerza laboral y, en general, acceder a los beneficios del desarrollo.

No obstante, estos embarazos se podrían disminuir en un tercio, fortaleciendo las acciones dirigidas a promover una sexualidad más sana y responsable.

Además de lo anterior, las enfermedades de transmisión sexual están aumentando.

Por ejemplo, el número de personas infectadas por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) se estima en 200,000, incluidos 20,000 casos con Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA).

El tratamiento de cada uno, cuesta en promedio $13,000.000 al año y el costo directo total podría representar el 15 por ciento del gasto total en salud, a menos que el Gobierno garantice el acceso a terapias antirretrovirales más baratas, como lo hacen otros países incluidos Sudáfrica y Brasil.

Finalmente, el cáncer de los órganos reproductivos de la mujer (Mama, Cérvix, Útero y Ovario) y del hombre (Próstata), generan una alta carga de enfermedad.

Además, representan un porcentaje creciente del gasto en salud, que podría ser contenido fortaleciendo acciones más costo-efectivas orientadas a su detección y tratamiento oportunos.

En tercer lugar, las enfermedades crónicas se consolidarán, eventualmente, como el principal desafió en salud publica, debido al envejecimiento demográfico, sumado a hábitos y estilos de vida poco saludables como el consumo de sustancias adictivas, el sedentarismo y el dormir menos de ocho horas diarias.

De hecho, hoy día, las enfermedades crónicas son responsables de casi la mitad de la carga de enfermedad, con tendencia al aumento.

Las enfermedades de origen cardiovascular y la insuficiencia renal crónica:

Son los dos problemas específicos de mayor importancia dentro del grupo de las enfermedades crónicas, por su impacto social y económico.

Por ejemplo, el costo directo promedio anual de cada uno de los 8000 enfermos renales terminales estimados en el país asciende a cerca de $60,000.000.

Las principales causas inmediatas de las enfermedades cardiovasculares y la insuficiencia renal crónica son la diabetes (cerca de medio millón de colombianos) y la hipertensión arterial (cerca un millón y medio).

Sin embargo, su detección temprana y tratamiento oportuno constituyen una opción más costo-efectiva, que permitiría controlar la evolución de estas enfermedades hasta las etapas más severas y costosas de tratar.

A más largo plazo, se podría lograr un impacto adicional, a través de la promoción del deporte y de hábitos alimenticios más saludables.

El cáncer, especialmente las neoplasias que afectan a los órganos reproductivos, representan el segundo problema específico más importante. Como se vió, repercuten de manera significativa sobre la salud reproductiva de las personas.

Otros tipos de cáncer, como el gástrico, son más frecuentes, pero pesan menos en la carga de enfermedad, debido a que atacan principalmente durante la tercera edad. Además, son muy poco vulnerables a las acciones de salud.

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Los problemas de salud mental, especialmente la Esquizofrenia, el Estrés y la Depresión, representan el tercer problema específico más importante.

Sin embargo, es muy probable que constituyan el principal problema crónico (como de hecho ya sucede en otras sociedades occidentales), dado el considerable subregistro de información, de un lado. Y, de otro, su enorme impacto social, en términos de costos directos e indirectos (representados en la perdida de capacidad laboral).

Por último, aunque los problemas de salud oral continúan afectando a la mayor parte de la población, pesan muy poco en la carga de enfermedad.

Además, su severidad ha disminuido considerablemente, debido al éxito de las acciones para promover la higiene dental (ej., cepillado diario tres veces) y proteger la dentición (ej., fluorización del agua).

Sin embargo, estos problemas generan una demanda considerable de atención (ej., rehabilitación, ortodoncia, endodoncia, periodoncia), que repercute considerablemente sobre el gasto familiar.

Los problemas analizados arriba generan demandas que compiten por los recursos limitados que posee el Sector. Por consiguiente, la pregunta que nos hacemos ahora es: ¿Cómo distribuirlos de la manera más eficiente posible con el fin de maximizar el impacto sobre la carga global de enfermedad y minimizar sus consecuencias sociales y económicas?.

De hecho, Colombia jamás había destinado tantos recursos a la salud como lo hace actualmente: cerca del 10% del Producto Interno Bruto (PIB). Este porcentaje es todavía mayor si se le suman los recursos destinados a la protección contra riesgos profesionales.

Dichos recursos de salud se distribuyen así:

Nueve de cada diez pesos se destinan a servicios personales, como los previstos en el Plan Obligatorio de Salud (POS), cuya prioridad debe ser detectar y tratar los casos de enfermedad lo más precozmente posible. El resto, a financiar servicios de salud pública como los previstos en el Plan de Atención Básica (PAB).

Dicho plan, es diseñado por el Ministerio de Salud y debe ser posteriormente adaptado por las entidades territoriales y traducido en programas de promoción, prevención y protección, que respondan con eficiencia a las necesidades prioritarias de salud pública.

Ahora bien, si el porcentaje del PIB destinado a salud se utilizara en forma eficiente, en los próximos cuatro años se podría lograr una disminución adicional en la carga global de enfermedad, equivalente a un 20 por ciento: cerca de 30 AVISAp por cada 1,000 personas.

Para lograrlo, se requiere un delicado equilibrio entre las acciones de salud pública, especificadas en el Plan de Atención Básica (PAB), de un lado. Y, de otro, las acciones personales (básicamente acciones curativas y reparativas), contenidas en el Plan Obigatorio de Salud (POS).

Por ejemplo, con uno de cada diez pesos invertido en acciones de salud pública, es posible evitar nueve de cada de cada diez AVISAp evitables. Por el contrario, con cada peso invertido en servicios personales, solo es posible evitar uno de cada diez AVISAp evitables.

Pero en la práctica, aunque los recursos de salud se distribuyen siguiendo estas proporciones, como se vió, el esfuerzo realizado es muy ineficiente, debido a cuatro problemas fundamentales de gestión que requieren acción urgente:

Primero, no existe una agenda coordinada de salud pública.

Por el contrario, se trata de un proceso altamente fragmentado: además del Ministerio de Salud, intervienen los Ministerios de Trabajo, Educación, Ambiente, Transporte, Desarrollo, cada uno con visiones, prioridades y agendas propias.

La agenda de protección ambiental es la más fragmentada de todas y, además, presenta falencias operativas: aunque desde 1994, Colombia cuenta con Instituto Nacional para la Vigilancia de Medicamentos y Alimentos (INVIMA), cuya capacidad operativa es preciso fortalecer, no existe una autoridad de salud pública similar, especializada en la vigilancia y control de otros riesgos ambientales.

Para corregir estos problemas, una opción a considerar consiste en revivir y ajustar el Proyecto de Ley Sobre Salud Pública. Que fue presentado por el Gobierno al Congreso durante 2000.

Este proyecto pretende, fundamentalmente, llenar vacíos dejados por el actual estatuto sanitario. En particular, contempla la creación de un Consejo Nacional de Salud Pública, que permitiría una mejor coordinación en el diseño de las políticas e instrumentos.

Segundo, el financiamiento de los programas de salud pública es un proceso atomizado,

Por la cantidad de etapas que deben recorrer los recursos hacia sus destinos finales.

Esto, origina fugas y lentitud en el flujo de los recursos. A lo cual se suman graves falencias en la capacidad por parte de muchas Direcciones Territoriales de Salud para gestionar los programas de salud pública.

Aunque la nueva Ley 715 de 2001 corrige parcialmente los problemas de orden financiero. Para fortalecer la capacidad de gestión se requiere más asistencia técnica y supervisión por parte del Gobierno Nacional.

Tercero, la supervisión y control

De los programas de salud pública por parte de las agencias estatales correspondientes no es suficientemente efectiva.

El problema se origina, fundamentalmente, en las ambigüedades y conflictos de responsabilidad existentes entre las principales agencias gubernamentales involucradas.

Para corregirlo, el nuevo Ministerio de Seguridad Social (que surja de una eventual fusión entre los Ministerios de Salud y Trabajo). Se deberá consolidar como la entidad primordial responsable de construir e instrumentar las políticas del Sector.

Simultáneamente, se debe culminar la transferencia de funciones de carácter más operativo hacia otras agencias especializadas.

Por ejemplo, es preciso fortalecer la capacidad de la Superintendencia Nacional de Salud. O de la nueva entidad que surja de la eventual fusión con otras. Para ejercer funciones de Vigilancia, Inspección y Control sobre la gestión del Plan de Atención Básica.

Esto implica una mejor integración externa y coordinación, con otras instancias como las oficinas de control interno de las Direcciones Territoriales de Salud y las revisorías fiscales de organizaciones privadas. Las cuales deben servir como los “ojos” de la Superintendencia Nacional de Salud.

Además, en desarrollo del Artículo 26 de la Constitución y de recomendaciones hechas por estudios que ha realizado el Ministerio de Salud. Se deben delegar algunos procesos en entidades privadas. Especialmente Organismos No Gubernamentales (ONG). Incluidos colegios de profesionales, asociaciones, y otros tipos de agremiaciones, que están en capacidad de ejercer funciones especializadas de auditoria externa. Tal como ocurre con éxito en otros sectores de la economía.

Plataforma de inteligencia institucional

De otra parte, se requiere fortalecer la capacidad del Instituto Nacional de Salud para servir como “plataforma de inteligencia institucional” para todo el Sistema de Salud.

Esta última medida, supone dos acciones específicas: de un lado, fortalecer su capacidad. Para monitorear el comportamiento de la situación de salud de la población, proceso que se conoce como vigilancia en salud pública. Y del otro, servir como observatorio que permita monitorear y evaluar periódicamente el desempeño de todo el Sistema de Salud, en general.

Cuarto, en contraste con las tecnologías de prevención (como es el caso de las vacunas que entrega el Programa Ampliado de Inmunizaciones).

La eficacia de muchos productos de promoción no se conoce.

El problema se puede resolver a través de un sistema que permita acreditar la calidad de los productos de prevención y promoción. Que las instituciones de salud entregan a nivel individual y poblacional.

Esta medida se dirigiría a garantizar productos cuya eficacia y seguridad hayan sido demostradas científicamente. Así como la presencia de guías y manuales que aseguren la estandarización de los procesos correspondientes.

Además, las medidas anteriores deben ser responsabilidad compartida por el Instituto Nacional de Salud y el Instituto Nacional para la Vigilancia de Medicamentos y Alimentos.

En síntesis, en el presente artículo han sido analizados brevemente los problemas prioritarios de salud que afronta la población colombiana.

Para evaluar la carga global de enfermedad hemos utilizado el indicador Años de Vida Sana Perdidos (AVISAp) que mide la brecha de salud.

Las evidencias presentadas aquí revelan que la carga tiende a disminuir.

Estructurar la agenda de salud publica

Además sugieren que para lograr un impacto adicional, la nueva administración. Que se inicia el próximo 7 de agosto de 2002. Debe estructurar la agenda de salud publica con tres objetivos concretos en mente.

Uno, consolidar los esfuerzos dirigidos a prevenir la ocurrencia de enfermedades transmisibles, la desnutrición y los problemas asociados con la maternidad. En particular, las enfermedades inmunoprevenibles, las transmitidas por mosquitos. Y los problemas que afectan la salud reproductiva y sexual de la población. En las regiones más marginadas del pais, son las prioridades principales.

Dos, controlar el impacto social y económico que ocasionan las enfermedades crónicas, fortaleciendo las acciones orientadas a su detección y tratamiento precoz.

Tres, garantizar a las victimas de lesiones el acceso oportuno a la red de urgencias del país. Lo cual implica: redoblar los esfuerzos encaminados a eliminar las barreras funcionales y económicas.

Fortalecer su capacidad resolutiva.

Y mejorar la capacidad de las agencias gubernamentales parar supervisar y controlar el cumplimiento de las normas y los mecanismos financieros vigentes.

Para lograr estos objetivos, se requieren cuatro medidas dirigidas a mejorar la capacidad de gestión de las agencias gubernamentales involucradas:

1. Diferenciar las funciones del nuevo Ministerio de Seguridad Social con respecto a otras agencias gubernamentales que cumplen funciones más operativas.

Los esfuerzos correspondientes se deben dirigir a fortalecer la capacidad de este ministerio. Para diseñar e instrumentar (regulación) políticas que respondan a las necesidades prioritarias de salud pública del país.

Para lograrlo, el Gobierno debe aprovechar las facultades que le solicitará al Congreso de la Republica y le permitirán reestructurar la administración pública.

Además, se requiere una mejor coordinación intersectorial. En particular, la creación de un Consejo Nacional de Salud Publica, representa una opción que facilitaría la coordinación de las políticas.

2. Fortalecer la capacidad de las Direcciones Territoriales de Salud para gestionar con eficiencia y calidad.

Los programas de salud pública previstos en el Plan de Atención Básica. Mejorando la asistencia técnica por parte del Gobierno Nacional.

3. Incrementar la cobertura del Plan Obligatorio de Salud y privilegiar las acciones más costo-efectivas dirigidas a la detección y tratamiento precoz de las enfermedades prioritarias.

4. Fortalecer la capacidad de los organismos estatales de control.

Especialmente el Instituto Nacional de Salud que es responsable de monitorear y evaluar el resultado de las acciones de salud pública (vigilancia en salud pública).

Y, la nueva Superintendencia de Seguridad Social, responsable de controlar el desempeño de todo el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

En general, en relación con las regulaciones y normas que rigen su organización y funcionamiento (vigilancia, inspección, y control).

De forma similar, es preciso fortalecer la capacidad del Instituto Nacional para la Vigilancia y Control de Medicamentos y Alimentos.

[1] Presidente del Colegio Médico de Bogotá y Cundinamarca. E-mail:cinssa@latino.net.co