Operación a través de Esternotomía (mediana o transversa)

Esternotomía

Al terminar una esternotomía, media­na o transversa. Se deben colocar uno o dos tubos que emerjan por sendas contra incisiones en la piel del epigas­trio, a unos 4 ó 5 cm por debajo y la­terales a la incisión.

Si los espacios pleurales han sido abier­tos. Se colocan tubos intercostales adicionales para drenaje de la cavidad pleural durante el cierre de la esternotomía, para ser retirados en cuanto cumplan criterio.

El tubo de drenaje colocado en el es­pacio retroesternal debe ser tratado con drenaje de sello bajo agua o con suc­ción, por su real o eventual comuni­cación con las cavidades pleurales.

Neumonectomía

Excepto bajo condiciones especiales, la cavidad pleural no debe ser drena­da después de una neumonectomía.

Al finalizar una resección total del pulmón conviene colocar un catéter o una simple sonda de Nelaton, que puede salir por el extremo posterior (o anterior) de la herida.

Cuando esta última esté totalmente cerrada y el pa­ciente haya sido cambiado de la posi­ción de decúbito lateral a la de de cú­bito dorsal.

Con lo cual el mediastino se reubica en su posición normal, el catéter, abierto a la presión atmosfé­rica ambiente, es retirado.

Igual efecto puede lograrse sin colo­car este catéter o sonda, puncionando el segundo o tercer espacio intercos­tal sobre la línea medio-clavicular.

Cuando el paciente ya esté en decú­bito dorsal, con una aguja calibre 14 o 16 abierta a la presión atmosférica.

Presión intrapleural y la pre­sión atmosférica

Lo anterior para lograr el equilibrio entre la presión intrapleural y la pre­sión atmosférica ambiente.

Una jerin­ga de vidrio de 50 ml, lubricada con agua o con solución salina con el ob­jeto de que el émbolo se mueva fácil­mente, oscilará con la inspiración y la espiración.

Ahora se aspira suavemen­te para dejar una leve presión nega­tiva (-4 a -10 cm H2O). Logrado este equilibrio, se retira el tubo.

Nunca se debe dejar un tubo conectado a suc­ción en la cavidad pleural vacía, esto con el fin de evitar el desplazamiento del mediastino y del pulmón contra­lateral hacia la cavidad pleural vacía, lo cual puede causar la muerte.(3)

En casos de contaminación copiosa del tórax o en aquellos en los cuales la producción intrapleural de líquido sea predeciblemente muy alta.

Se pre­fiere dejar un tubo conectado a dre­naje bajo sello de agua (figura 1), pero, por supuesto, nunca a succión. Así se drenan la sangre y el líquido, que pue­den ser un excelente medio de culti­vo.

El drenaje (sin succión) se puede mantener durante dos a siete días, se­gún la evolución del paciente.

En los casos rutinarios posneumonec­tomía no contaminados el tubo intra­pleural no debe ser dejado por más de una o dos horas.

Puesto que éste es una formidable fuente de contamina­ción y produce al paciente incomodi­dad y limitación de movimientos. Ade­más de ser una carga adicional de tra­bajo y vigilancia para la enfermera.

Se corre el riesgo de que el paciente, al toser en forma violenta, pueda eva­cuar suficiente aire de la cavidad pleu­ral que genera presión negativa y des­víe peligrosamente el mediastino ha­cia la cavidad pleural vacía.

Neumonectomía

En casos de neumonectomía se reco­mienda tomar una radiografía del tó­rax a la llegada del paciente a la uni­dad de cuidado postoperatorio inme­diato. Con el fin de determinar la correcta posición del mediastino.

Por otro lado, ha habido controversia en cuanto a la utilidad del uso ruti­nario de radiografía del tórax poste­rior al retiro de un tubo de toracosto­mía cerrada.

Existe evidencia en la literatura que demuestra que toda in­tervención en el tórax, desde una to­racentesis, una inserción de un tubo de toracostomía y el retiro del mismo, debe ser seguida de manera rutinaria mediante una radiografía de tórax como control en busca de neumotó­rax iatrogénico.

Sin embargo, también existe evidencia en la literatura que apoya la no necesaria realización de radiografía de tórax de manera ruti­naria si los procedimientos han sido realizados bajo la supervisión de per­sonal experto.(8-18)

Sistemas de drenaje y succión pleural

En los hospitales ubicados en centros urbanos se utilizan de manera rutina­ria los sistemas de succiones pleurales comercialmente disponibles, muy se­guras y de fácil manejo.

Pero en re­giones apartadas puede ser necesario instalar un sistema “artesanal” de fras­cos estériles.

Las figuras 1 a 4 ilustran el ensambla­je y la disposición del sistema de fras­cos reesterilizables que comúnmen­te se utiliza para el drenaje pleural mediante:

1. Sello de agua con un frasco (figu­ra 1) o dos frascos (figura 2),
2. Succión mediante la conexión al sistema central de pared o a un succionador portátil, utilizando un sistema de dos frascos (figura 3) o de tres frascos (figura 4).

La alternativa al sistema de frascos re-esterilizables, preferible pero cos­tosa, es la unidad de succión torácica de plástico desechable, con sello en seco y digitalizado (tipo Pleuravac, Pleura-Guard, atrium express, tho­paz, etc) que se ilustran en las figuras 5-7.

En el sistema de frascos todos los tu­bos y recipientes deben estar debida­mente esterilizados, y los frascos de­ben permanecer en sus canastillas de ruedas, para su fácil manejo al pie de la cama o durante el transporte del paciente.

El sistema debe ser ensamblado con técnica aséptica y cambiado cada 24 horas.

Drenaje bajo agua (sello de agua “trampa de agua”) sin succión

Es el sistema más sencillo, puede ser instalado en cualquier lugar, con los frascos al lado de la cama del pacien­te, siempre ubicados en su carro mó­vil a un nivel inferior (sobre el piso) y debidamente asegurados para evitar voltear los accidentalmente.

Pueden utilizarse uno o dos frascos (figuras 1 y 2), pero de preferencia dos, para ma­yor seguridad.

1. Un frasco (figura 1).

La extremidad del tubo de seguridad (sello de agua) debe permanecer siempre a 2 cm bajo el nivel del agua. El diá­metro de este tubo debe ser 1/ 20 del diámetro del frasco.

Si se tiene una presión intrapleural de -20 cm de agua y el tubo está a 2 cm bajo el nivel del agua, la inspiración del paciente hará que el agua suba 1 cm por el tubo de seguridad, que dando todavía 1 cm del tubo por debajo del nivel del agua.

Entre mayor sea su profundidad bajo el nivel del agua, mayor será la pre­sión intrapleural que debe ser ge­nerada para evacuar el aire o lí­quido.

No debe quedar demasiado cerca del nivel del agua, pues se correría peligro de que la evapo­ración haga descender el nivel y se pierda el sello de agua, y tam­poco demasiado profundo por cuanto esto anularía su capacidad de drenar.

El frasco debe ser ro­tulado, indicando la cantidad de agua estéril colocada, la fecha, hora e iniciales de quien instaló el sistema.

El líquido drenado se mezcla con el agua del sistema, lo cual impide su inspección adecua­da y aumenta el nivel del agua en el frasco.

2. Dos frascos (figura 2).

Con este sis­tema se evita el peligro que existe con el sistema de un solo frasco, el ingreso potencial de agua al tórax si el frasco de sello de agua es levantado accidentalmente a un nivel superior al del tórax del pa­ciente.

Se coloca un primer frasco, el receptáculo o frasco recolector (ojalá con marcación volumétrica), entre el tubo de tórax y el sello de agua.

Esto permite la evacuación del líquido de drenaje antes de su ingreso al segundo frasco, y tam­bién evita que se incremente el ni­vel del líquido en el sello de agua (segundo frasco).

Lea También: Precauciones en el Sistema de Drenaje del Tórax y Succión Pleural

Drenaje bajo agua (sello de agua “trampa de agua”) con succión

3. Dos frascos (figura 3).

El primer frasco, que es el receptáculo o fras­co recolector, constituye una vál­vula de seguridad, con sello de agua.

El segundo regula la magni­tud de la succión, con base en la profundidad del tubo que está bajo el agua, usualmente a 15-20 cm por debajo del nivel. El nivel del agua debe ser revisado cada 6 ho­ras, pues éste desciende como con­secuencia de la evaporación.

Por tanto, el manómetro del succiona­dor de pared no es el que deter­mina la presión negativa (succión) en el frasco.

El manómetro de pa­red debe ser mantenido en suc­ción continua, a una presión sufi­ciente para asegurar el burbujeo en el segundo frasco durante las dos fases de la respiración.

El tubo bajo agua del segundo frasco, usualmente con su extremo a 15-20 cm bajo el nivel del agua, re­gula la succión y también actúa como válvula de seguridad: al au­mentarse la succión en el sistema, por cualquier circunstancia, per­mite que el exceso de presión ne­gativa “desfogue”, lo cual se ma­nifiesta por un burbujeo intenso pero con mantenimiento de la mis­ma magnitud de succión en el sis­tema.

Este sistema se utiliza pre­ferencialmente para drenaje de aire de la cavidad pleural.

4. Tres frascos (figura 4).

El más com­plejo, pero al mismo tiempo el que ofrece mayor seguridad, es el sis­tema de preferencia y de uso ru­tinario en la mayoría de los pacien­tes que requieran succión torácica. Combina las ventajas de los ante­riores.

El primer frasco, receptá­culo o frasco de recolección, se mantiene libre de agua, lo cual permite definir el tipo y volumen del líquido drenado. Es protegido por el segundo frasco, que es el de sello de agua.

La magnitud de la presión negativa de nuevo está determinada por la profundidad del tubo bajo agua en el tercer fras­co (usualmente 15-20 cm) y no por el nivel de presión negativa que marca el manómetro de la pared.

Naturalmente, el manómetro debe ser mantenido a una presión mayor que el nivel de profundidad del tubo para lograr succión efectiva en el tercer frasco, lo cual se ma­nifiesta por burbujeo permanente durante las dos fases de la respi­ración.

Así ensamblado el sistema, para obtener la magnitud deseada de succión, por ejemplo 15 cm, se coloca la punta del tubo a 15 cm por debajo del nivel de agua y se incrementa la succión de la pared (o del succionador portátil) hasta lograr un burbujeo suave y cons­tante en las dos fases de la respi­ración.

Para el transporte del pa­ciente debe desconectarse el tubo que conecta el segundo con el ter­cer frasco, lo mismo que la suc­ción central, quedando el pacien­te conectado al sistema de sello de agua.

5. Unidad desechable de drenaje torácico (figura 5).

En el mercado se encuentran disponibles unidades estériles desechables de plástico (tipo Pleuravac, Pleura-Guard, etc.) específicamente construidas para succión torácica.

Son costosas pero muy prácticas y evitan las con­fusiones y la complejidad relativa del proceso de esterilización y co­nexión implícitas con los sistemas de frascos.

La unidad desechable equivale al sistema de tres frascos y tiene tres cámaras: la primera, que se conecta al tubo de tórax, es análoga al primer frasco, sirve como reservorio de recolección -por lo cual está calibrada en incre­mentos graduales- y tiene capaci­dad hasta de 2500 ml.

La segunda cámara es el sello de agua, análo­ga al segundo frasco. Controla la dirección del flujo de la succión entre el paciente y la cámara de recolección, pero no en el sentido contrario.

La tercera cámara es la reguladora de la magnitud de la succión y corresponde al tercer frasco, pero mientras en el sistema de tres frascos la succión máxima es determinada por la profundi­dad bajo agua del tubo (15-20 cm es lo usual), cuyo extremo supe­rior es abierto al ambiente, en la unidad de plástico está determi­nada por la altura hasta la cual se llena con agua la tercera cámara, y puede llegar hasta 25 cm.

Esto quiere decir que existe una limi­tación, hasta 25 cm de presión, con la unidad, limitación que no se produce con el sistema de fras­cos, en el cual el volumen de agua puede ser aumentado para alcan­zar presiones mayores de 25 cm H2O.

Para el transporte del pacien­te basta desconectar el equipo de la succión central y éste queda au­tomáticamente en la modalidad de sello de agua, en virtud de la vál­vula de una sola vía presente en la unidad.

6. Drenaje en seco (figura 6).

Tiene la característica de tener una vál­vula unidireccional de sellado en seco para control de la impermeabi­lidad Contiene un regulador fijo de aspiración en seco preestable­cido a -20 mm Hg.

Y además no re­quiere usar agua para proteger el sello durante la utilización en el paciente.

Este dispositivo es de fácil utilización, instalación y brinda co­modidad en el transporte por ta­maño facilitando la movilidad del paciente con él.

7. Drenaje con sistema digital (figura 7).

El uso de sistemas digitales en todos los campos de la medicina ha probado tener mayor confiabi­lidad y exactitud en sus medidas. Aunque también el costo de la aten­ción aún está por establecerse si se disminuye o no.(16)

Los sistemas de drenaje torácico no escapan a este avance. Ellos utilizan un sis­tema de drenaje digitalizado, sis­tema innovador que tiene muchí­simos beneficios tanto para el personal hospitalario, como para el paciente.

Facilita el manejo del ins­trumento en cuanto a la monito­rización del paciente. Al almacenar todos los datos obtenidos por el sistema, en el lapso de tiempo des­de la colocación del drenaje y des­cargar esta información al computador si es deseado.

Su sistema di­gital muestra en una pantalla los valores de presión pleural y flujo de aire expresado en ml/min.

Don­de se puede desde el punto de vis­ta teórico permite entender lo que sucede al interior del tórax. Por­que presiones positivas se pueden correlacionar con fugas de aire o neumotórax postoperatorios.(17)

Esto da mayor seguridad en el mo­mento del retiro del drenaje, acor­tando el número de días para el retiro del drenaje torácico. Así como los días de estancia intrahospita­laria, después de resecciones pul­monares.(6,19-27)

También refieren los estudios mayor concordancia en el personal clínico (94% con el sistema digital y 58% con el siste­ma análogo). Recuperación más rápida, menor dolor, mayor movi­lidad y mayor grado de satisfac­ción por parte del personal médi­co y el paciente.

Contiene un sis­tema de alarmas, muy útil para prevenir las deficiencias del siste­ma, la literatura recomienda cono­cer su funcionamiento. Debido a los problemas que se presentan al no saber cómo desactivarlas.(7)

No requiere succión desde un sistema centralizado y el recipiente se pue­de cambiar, admitiendo que sea más pequeño y cómodo para su transporte.

Drenajes con Sistemas Digitales

Los anteriores métodos y sistemas aparecen bien descritos e ilustrados en los artículos que se enumeran al final en las referencias bibliográfi­cas.