Operación a través de Esternotomía (mediana o transversa)

Al terminar una esternotomía, media­na o transversa. Se deben colocar uno o dos tubos que emerjan por sendas contra incisiones en la piel del epigas­trio, a unos 4 ó 5 cm por debajo y la­terales a la incisión.

Si los espacios pleurales han sido abier­tos. Se colocan tubos intercostales adicionales para drenaje de la cavidad pleural durante el cierre de la ester­notomía, para ser retirados en cuanto cumplan criterio.

El tubo de drenaje colocado en el es­pacio retroesternal debe ser tratado con drenaje de sello bajo agua o con suc­ción, por su real o eventual comuni­cación con las cavidades pleurales.

Neumonectomía

Excepto bajo condiciones especiales, la cavidad pleural no debe ser drena­da después de una neumonectomía.

Al finalizar una resección total del pulmón conviene colocar un catéter o una simple sonda de Nelaton, que puede salir por el extremo posterior (o anterior) de la herida. Cuando esta última esté totalmente cerrada y el pa­ciente haya sido cambiado de la posi­ción de decúbito lateral a la de de cú­bito dorsal, con lo cual el mediastino se reubica en su posición normal, el catéter, abierto a la presión atmosfé­rica ambiente, es retirado.

Igual efecto puede lograrse sin colo­car este catéter o sonda, puncionando el segundo o tercer espacio intercos­tal sobre la línea medio-clavicular, cuando el paciente ya esté en decú­bito dorsal, con una aguja calibre 14 o 16 abierta a la presión atmosférica.

Presión intrapleural y la pre­sión atmosférica

Lo anterior para lograr el equilibrio entre la presión intrapleural y la pre­sión atmosférica ambiente. Una jerin­ga de vidrio de 50 ml, lubricada con agua o con solución salina con el ob­jeto de que el émbolo se mueva fácil­mente, oscilará con la inspiración y la espiración. Ahora se aspira suavemen­te para dejar una leve presión nega­tiva (-4 a -10 cm H2O). Logrado este equilibrio, se retira el tubo.

Nunca se debe dejar un tubo conectado a suc­ción en la cavidad pleural vacía, esto con el fin de evitar el desplazamiento del mediastino y del pulmón contra­lateral hacia la cavidad pleural vacía, lo cual puede causar la muerte.(3)

En casos de contaminación copiosa del tórax o en aquellos en los cuales la producción intrapleural de líquido sea predeciblemente muy alta, se pre­fiere dejar un tubo conectado a dre­naje bajo sello de agua (figura 1), pero, por supuesto, nunca a succión. Así se drenan la sangre y el líquido, que pue­den ser un excelente medio de culti­vo. El drenaje (sin succión) se puede mantener durante dos a siete días, se­gún la evolución del paciente.

En los casos rutinarios posneumonec­tomía no contaminados el tubo intra­pleural no debe ser dejado por más de una o dos horas, puesto que éste es una formidable fuente de contamina­ción y produce al paciente incomodi­dad y limitación de movimientos, ade­más de ser una carga adicional de tra­bajo y vigilancia para la enfermera.

Se corre el riesgo de que el paciente, al toser en forma violenta, pueda eva­cuar suficiente aire de la cavidad pleu­ral que genera presión negativa y des­víe peligrosamente el mediastino ha­cia la cavidad pleural vacía.

Neumonectomía

En casos de neumonectomía se reco­mienda tomar una radiografía del tó­rax a la llegada del paciente a la uni­dad de cuidado postoperatorio inme­diato, con el fin de determinar la correcta posición del mediastino.

Por otro lado, ha habido controversia en cuanto a la utilidad del uso ruti­nario de radiografía del tórax poste­rior al retiro de un tubo de toracosto­mía cerrada. Existe evidencia en la literatura que demuestra que toda in­tervención en el tórax, desde una to­racentesis, una inserción de un tubo de toracostomía y el retiro del mismo, debe ser seguida de manera rutinaria mediante una radiografía de tórax como control en busca de neumotó­rax iatrogénico.

Sin embargo, también existe evidencia en la literatura que apoya la no necesaria realización de radiografía de tórax de manera ruti­naria si los procedimientos han sido realizados bajo la supervisión de per­sonal experto.(8-18)

Sistemas de drenaje y succión pleural

En los hospitales ubicados en centros urbanos se utilizan de manera rutina­ria los sistemas de succiones pleurales comercialmente disponibles, muy se­guras y de fácil manejo. Pero en re­giones apartadas puede ser necesario instalar un sistema “artesanal” de fras­cos estériles.

Las figuras 1 a 4 ilustran el ensambla­je y la disposición del sistema de fras­cos reesterilizables que comúnmen­te se utiliza para el drenaje pleural mediante:

a. Sello de agua con un frasco (figu­ra 1) o dos frascos (figura 2),
b. Succión mediante la conexión al sistema central de pared o a un succionador portátil, utilizando un sistema de dos frascos (figura 3) o de tres frascos (figura 4).

La alternativa al sistema de frascos re-esterilizables, preferible pero cos­tosa, es la unidad de succión torácica de plástico desechable, con sello en seco y digitalizado (tipo Pleuravac, Pleura-Guard, atrium express, tho­paz, etc) que se ilustran en las figuras 5-7.

En el sistema de frascos todos los tu­bos y recipientes deben estar debida­mente esterilizados, y los frascos de­ben permanecer en sus canastillas de ruedas, para su fácil manejo al pie de la cama o durante el transporte del paciente.

El sistema debe ser ensamblado con técnica aséptica y cambiado cada 24 horas.

Drenaje bajo agua (sello de agua “trampa de agua”) sin succión

Es el sistema más sencillo; puede ser instalado en cualquier lugar, con los frascos al lado de la cama del pacien­te, siempre ubicados en su carro mó­vil a un nivel inferior (sobre el piso) y debidamente asegurados para evitar voltear los accidentalmente. Pueden utilizarse uno o dos frascos (figuras 1 y 2), pero de preferencia dos, para ma­yor seguridad.

1. Un frasco (figura 1).

La extremidad del tubo de seguridad (sello de agua) debe permanecer siempre a 2 cm bajo el nivel del agua. El diá­metro de este tubo debe ser 1/ 20 del diámetro del frasco; si se tiene una presión intrapleural de -20 cm de agua y el tubo está a 2 cm bajo el nivel del agua, la inspiración del paciente hará que el agua suba 1 cm por el tubo de seguridad, que dando todavía 1 cm del tubo por debajo del nivel del agua.

Entre mayor sea su profundidad bajo el nivel del agua, mayor será la pre­sión intrapleural que debe ser ge­nerada para evacuar el aire o lí­quido. No debe quedar demasiado cerca del nivel del agua, pues se correría peligro de que la evapo­ración haga descender el nivel y se pierda el sello de agua, y tam­poco demasiado profundo por cuanto esto anularía su capacidad de drenar.

El frasco debe ser ro­tulado, indicando la cantidad de agua estéril colocada, la fecha, hora e iniciales de quien instaló el sistema. El líquido drenado se mezcla con el agua del sistema, lo cual impide su inspección adecua­da y aumenta el nivel del agua en el frasco.

2. Dos frascos (figura 2).

Con este sis­tema se evita el peligro que existe con el sistema de un solo frasco, el ingreso potencial de agua al tórax si el frasco de sello de agua es levantado accidentalmente a un nivel superior al del tórax del pa­ciente.

Se coloca un primer frasco, el receptáculo o frasco recolector (ojalá con marcación volumétrica), entre el tubo de tórax y el sello de agua; esto permite la evacuación del líquido de drenaje antes de su ingreso al segundo frasco, y tam­bién evita que se incremente el ni­vel del líquido en el sello de agua (segundo frasco).

Sello de agua con un frasco, sin succiónSello de agua con dos frascos, sin succión

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