Proceso de Enfermería en Pacientes con Hemofiltración Veno-venosa Continua
Las planeación y ejecución de las actividades de enfermería se basan en el proceso de atención de enfermería que se planea acorde con la situación de cada paciente en particular.
El proceso de enfermería fue consenso de los siguientes artículos:(4,7,8)
Artículo. Terapias sustitutivas en la insuficiencia cardiaca refractaria a tratamiento médico. Galli C, 2006. Aporte: Pacientes sometidos a terapias de reemplazo renal continuo pueden padecer falla cardiaca al inicio del tratamiento por sobrecarga de volumen. La hemofiltración veno-venosa continua resulta una opción efectiva para remover este exceso.
Artículo. Terapia de reemplazo renal continuo en una unidad de cuidados intensivos posquirúrgica de cirugía cardiovascular. Arévalo Espinosa S, 2001. Aporte: La hipotensión o hipertensión son las complicaciones clínicas más frecuentes en pacientes en estado crítico en especial en pacientes que se encuentran en postoperatorio de cirugía cardiovascular.
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Artículo. Cuidados de enfermería en hemodiálisis y hemofiltración A. Murry, 2000. Aporte: El personal de enfermería es responsable del mantenimiento de la hemofiltración veno-venosa continua en la UCI, por lo tanto debe conocer a profundidad el funcionamiento y mantenimiento del circuito, el manejo apropiado de las complicaciones como la hipotensión, las alteraciones metabólicas, la coagulación del filtro y evitar procesos infecciosos.
A continuación se plantean los siguientes diagnósticos así como el objetivo y la evaluación para cada uno de estos.
Diagnóstico: Riesgo Potencial de desequilibrio hidroelectrolítico relacionado con altos volúmenes de ultra filtrado removido y reemplazo de líquidos.
Objetivo
Analizar la volemia de placiente y realizar los correctivos necesarios para evitar el desequilibrio hidroelectrolítico.
Actividades de enfermería
- Control de líquidos administrados, no sólo los de reposición sino los basales como: inotrópicos, nutrición enteral o parenteral y registrarlos en una hoja diseñada para tal fin.
- Control de líquidos eliminados: ultra filtrado, diuresis, vómitos, drenajes y otros.
- Analizar el balance horario y el balance al final del turno previniendo deshidratación en el paciente, alteraciones hidroelectrolíticas, sobrecarga hídrica o edema pulmonar.
- Realizar valoración continua del paciente: estado de conciencia, perfusión y pulsos distales, presencia de edemas y hemodinamia: tensión arterial, frecuencia cardiaca, trazado electrocardiográfico, diuresis.
- Realizar medición de PVC y PCP.
- Reponer electrolitos de acuerdo con las pérdidas detectadas a través de los controles realizados.
Evaluación
El paciente mantendrá un balance neutro o negativo según las indicaciones del tratamiento, y no presentará alteraciones hidroelectrolíticas.
El siguiente diagnóstico se concluyó a partir del artículo:(3)
Artículo. Mantenimiento y anticoagulación de los circuitos en las técnicas de Reemplazo Renal Continuo. Gainza FJ, 2004. Aporte: Una de las principales complicaciones y más comunes es la coagulación del filtro, por lo que la enfermera debe estar vigilando constantemente el circuito y conocer la técnica de anticoagulación que va a utilizar teniendo en cuenta el estado clínico previo del paciente.
Diagnóstico: Riesgo potencial de pérdida de sangre relacionado con coagulación del filtro o con exceso de anticoagulación.
Objetivos
- Evitar las pérdidas sanguíneas por alteración de la coagulación.
- Evitar la coagulación del filtro.
Actividades
- Establecer el sistema de anticoagulación adecuado para el paciente según sus condiciones clínicas.
- Controlar los tiempos de coagulación: PT, PTT, ACT y nivel de plaquetas, hemoglobina y hematocrito.
- Valorar signos tempranos de sangrado como epistaxis, hemorragia gastrointestinal, hematuria, petequias o hematomas.
- Control de pruebas de coagulación cada 6 horas o según lo requiera el paciente
- Vigilar de manera continua el filtro y la coloración del mismo.
- Valorar al paciente en busca de signos de hipovolemia: hipotensión, taquicardia, palidez mucocutánea, frialdad y disminución de la perfusión distal.
- Movilizar al paciente y valorar en forma continua el sitio de inserción del catéter y los circuitos extracorpóreos en busca de acodamientos y desconexiones.
- Observar el comportamiento de las presiones del filtro
- Observar la viscosidad de la sangre.
Evaluación
El filtro no se coagulará durante el tratamiento. El paciente no presentará signos de sangrado.
Los siguientes diagnósticos se concluyen de los artículos:(6,9)
Artículo. Enfermería y hemofiltración veno-venosa continua. Arantón Areosa L, 2003. Aporte: Con este artículo se concluye que a través de acciones formativas se han actualizado conocimientos y proporcionado entrenamiento en hemofiltración al personal de UCI, familiarizándole con esta técnica, lo que repercute directamente en una menor presentación de problemas, además de reducir en forma considerable el tiempo necesario para el montaje, puesta en marcha del hemofiltrador e instauración de la técnica.
Artículo. Enfermería de cuidados críticos y técnicas continuas de reemplazo renal en la Comunidad de Madrid. Milano Álvarez E, 2003. Aporte: Consideran que el uso de las terapias de reemplazo renal continuo en UCI requieren mucho tiempo por parte de enfermería que debería haber una enfermera con cada paciente, que se requiere mayor conocimiento y entrenamiento para que estas técnicas se lleven a cabo de forma exitosa.
Diagnóstico: Riesgo de embolia aérea relacionado con mal funcionamiento del detector de aire de la bomba o la falta de clampeo en el momento del purgado.
Objetivo
Identificar en forma precoz la presencia de aire en el sistema.
Actividades
- Observar la línea azul con frecuencia en búsqueda de aire en el sistema.
- Evitar el paso de aire al sistema a través de las infusiones de reposición.
- Observar durante el purgado el funcionamiento del sensor de aire.
- Valorar continuamente al paciente en busca de signos de dificultad respiratoria, inquietud o cianosis.
Evaluación
No habrá aire en el sistema extracorpóreo.
Diagnóstico: Riesgo de hipotermia relacionado con altos volúmenes de líquidos de reposición.
Objetivo
Mantener una temperatura corporal adecuada.
Actividades
- Valorar la temperatura antes del procedimiento.
- Proporcionar ambiente cálido, cubrir con mantas o cobijas térmicas.
- Control horario de temperatura.
- Evitar pérdidas de calor.
- Calentar los líquidos de reposición con dispositivos especiales.
Evaluación
El paciente no presentará hipotermia.
Diagnóstico: Riesgo de alteración de la integridad cutánea relacionada con inmovilización secundario a procedimiento.
Objetivo
Evitar zonas de presión en paciente con limitación del movimiento.
Actividades
- Valorar integridad de piel.
- Mantener la piel limpia, seca y lubricada.
- Evitar fricción con tendidos arrugados.
- Colocar colchón antiescaras.
- Realizar cambios de posición cada 2 horas.
- Realizar protección en sitios de apoyo.
- Vigilar zonas de alto riesgo para úlceras por presión.
Evaluación
El paciente mantendrá su piel integra.
El siguiente diagnóstico se concluye del artículo:(9)
Artículo. Se deben cambiar de rutina los catéteres de hemofiltración. Gómez Tello V, 2002. Aporte: Resalta la importancia de valorar al paciente constantemente y relacionar los signos clínicos con los paraclínicos.
Diagnóstico: Riesgo de infección relacionado con el catéter.
Objetivo
Evitar complicaciones derivadas de infecciones relacionadas con la presencia del catéter.
Actividades
- Realizar monitoreo frecuente para detectar signos de infección local y sistémica.
- Realizar curación del catéter según la guía de manejo de cada institución.
- Realizar todos los procedimientos con técnica aséptica.
- Realizar control de temperatura cada hora.
- Controlar hemograma en busca de leucocitosis.
– Observar las características de la piel en el sitio de inserción de catéter.
Evaluación
El paciente no presentará sepsis por catéter, valorando de manera constante el sitio de inserción.
Los siguientes diagnósticos se concluyeron de los artículos:(6,10)
Artículo. Enfermería y hemofiltración veno-venosa continua. Arantón Areosa L, 2003. Aporte: Con este artículo se concluye que a través de acciones formativas, se han actualizado conocimientos y proporcionado entrenamiento en hemofiltración al personal de UCI, familiarizándole con esta técnica.
Artículo. Enfermería de cuidados críticos y técnicas continuas de reemplazo renal en la Comunidad de Madrid.
Milano Álvarez E y col, 2003. Aporte: Los autores concluyen que debería haber una enfermera con cada paciente, que se requiere mayor conocimiento y entrenamiento para que este procedimiento se lleve a cabo de forma exitosa.
Diagnóstico: Riesgo de pérdida de sangre relacionado con la desconexión del circuito extracorpóreo.
Objetivo
Evitar pérdida de sangre por desconexión.
Actividades
- Asegurar las conexiones del circuito con el catéter.
- Asegurar una óptima sedación durante los cambios de posición y la aspiración de secreciones.
- Explicar el procedimiento al paciente, si se encuentra despierto, y la importancia de su colaboración.
- Vigilar la presión de línea arterial y venosa.
Evaluación
No habrá desconexión del circuito extracorpóreo ni pérdida de sangre.
Diagnóstico: Riesgo potencial de baja depuración de solutos y líquidos relacionado con pérdida de eficacia del filtro.
Objetivo
Identificar en forma oportuna la calidad del proceso de hemofiltración.
Actividades
- Valorar las características y cantidad de ultra filtrado.
- Realizar monitoria de signos de deterioro de la función renal.
- Realizar una adecuada técnica de purgado con anticoagulación
- Iniciar tempranamente la infusión de heparina
- Realizar control de tiempos de coagulación cada 6 horas
- Tomar y evaluar pruebas de función renal.
- Realizar predilución.
- Valorar el estado del filtro.
Evaluación
Se detectará en forma oportuna el funcionamiento inadecuado del filtro.
Actuación de enfermería frente a las complicaciones
Como en todo procedimiento la hemofiltración veno-venosa continua no está exenta de complicaciones las cuales se pueden prevenir si el profesional de enfermería conoce las causas que pueden producirlas. A continuación se mencionan algunas actividades que enfermería debe realizar para detectarlas oportunamente o actuar de inmediato frente a ellas si se presentan, éstas fueron consenso en los siguientes artículos:(3,7-9)
Artículo. Mantenimiento y anticoagulación de los circuitos en las Técnicas de Reemplazo Renal Continuo. Gainza FJ, 2004. Aporte: La complicación más frecuente es la coagulación del filtro la cual se puede evitar planeando y seleccionando la mejor técnica de anticoagulación según la condición clínica del paciente.
Artículo. Terapias sustitutivas en la insuficiencia cardiaca refractaria a tratamiento médico. Galli C, 2006. Otra complicación que puede surgir con el uso de esta técnica es la sobrecarga hídrica que puede resultar de un inadecuado control de líquidos administrados y eliminados.
Artículo. Terapia de reemplazo renal continuo en una unidad de cuidados intensivos posquirúrgica de cirugía cardiovascular. Arévalo Espinosa S, 2001. Otras complicaciones que se presentan son la hipotensión o hipertensión la cuales se pueden evitar con el control estricto de cifras tensionales, trazado electrocardiográfico, control de PVC y demás parámetros hemodinámicos.
Artículo. Se deben cambiar de rutina los catéteres de hemofiltración Gómez Tello V, 2002. Aporte: Otra complicación que se puede presentar es la sepsis por catéter, la cual se puede evitar con el uso de técnica estéril en su cuidado, el control de temperatura y hemograma en busca de leucocitosis.
Infección
Se recomienda utilizar estricta técnica aséptica para la manipulación del circuito extracorpóreo:
cambiando las líneas y los filtros cada 24 horas, incluso si estos siguen funcionando bien, pues es una medida importante para prevenir la infección y la sepsis secundarias al circuito extracorpóreo.
El tratamiento antibiótico debe adaptarse a las necesidades clínicas del paciente y al aclaramiento extracorpóreo de la droga. En algunos casos se recomienda aumentar la dosis del medicamento, mientras que para sustancias que se unen a las proteínas, el aclaramiento extracorpóreo es mínimo y la dosis se debe reducir respecto a los pacientes con una función renal normal.
Desconexión del circuito
Cualquier desconexión accidental del circuito extracorpóreo produce un riesgo vital. Se debe asegurar que todas las conexiones están firmemente ajustadas y que la totalidad del circuito extracorpóreo sea visible.
Embolismo aéreo
El embolismo aéreo en los sistemas de bombas modernos se previene con una monitorización especial y con las alarmas que se han incorporado a las bombas. Estas alarmas inmediatamente interrumpen la perfusión cuando detectan aire en el circuito. Excepto en el caso de defectos técnicos, estos sistemas de seguridad excluyen cualquier embolismo aéreo.
Sobrecarga hídrica
La sobrecarga hídrica accidental es un peligro constante con las técnicas de hemofiltración, especialmente cuando se mantiene un recambio de fluidos elevado. Es obligatorio monitorizar y registrar en forma meticulosa la entrada y salida de líquidos. Debe tenerse cuidado con los posibles errores de registro.
Hipotermia
Cuando se intercambian grandes cantidades de fluidos puede presentarse hipotermia; lo que se puede evitar calentando el líquido de reposición.
Desequilibrio hidroelectrolítico
Se observan alteraciones hidroelectrolíticas que se pueden prevenir monitorizando la bioquímica del paciente y realizando las correcciones necesarias.
Conclusiones
La intervención de enfermería en el paciente en estado crítico con hemofiltración veno-venosa continua se debe basar en la planeación, ejecución y evaluación de actividades específicas que se desarrollen antes, durante y después del procedimiento, basadas en el conocimiento para lograr un tratamiento adecuado evitando y detectando oportunamente las complicaciones.
Resulta importante planear un proceso de enfermería antes de llevar a cabo la hemofiltración veno-venosa continua en el paciente en estado crítico para detectar y evitar en forma temprana complicaciones derivadas de ésta, tendiendo el paciente como pilar fundamental del quehacer de enfermería el paciente.
Dentro las complicaciones descritas por los diferentes autores se encuentran las relacionadas con el acceso vascular: disfunción mecánica, trombosis, hemorragia e infección, por lo tanto es importante el control minucioso de la anticoagulación y el respeto de las reglas de asepsia. Otras complicaciones relacionadas con el circuito han ido disminuyendo a medida que se gana experiencia y se mejora el equipo utilizado, como: desconexión, coagulación del filtro, embolia aérea y sobrecarga de líquidos.
Las estrategias de manejo de enfermería incluyen:
- Dedicación exclusiva al paciente por parte de un profesional de enfermería en cada turno.
- Valoración de exámenes paraclínicos: pruebas de coagulación y electrolitos antes de iniciar el procedimiento.
- Utilización de registros completos que contengan datos sobre laboratorios, constantes vitales, balances de líquidos, peso, según la guía de manejo de cada institución, que permita obtener información horaria acerca de la evolución del paciente, su estado clínico y hemodinámico.
- Uso de estrictas medidas de asepsia y antisepsia.
- Identificación oportuna de las complicaciones que se puedan presentar y solucionarlas de inmediato.
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