Intervención de Enfermería en el Paciente en Estado Crítico con Hemofiltración Veno-venosa Continua

Los pacientes en estado crítico desa­rrollan durante su estancia, cuadros de fracaso renal agudo, sobrecarga hídri­ca que no responde a diuréticos, falla multiorgánica o sepsis y que debido a su inestabilidad no es posible realizar hemodiálisis, lo que precisa la utili­zación de la hemofiltración veno-ve­nosa continua.

Aunque se considera un tratamiento sustitutivo seguro, sim­ple y efectivo, no está exento de ries­gos, por lo que se hace necesario la planificación y ejecución de un plan de cuidados por parte del especialis­ta de enfermería antes, durante y des­pués del procedimiento, teniendo en cuenta que el ambiente en el que se lleva a cabo es la Unidad de Cuidado Intensivo.

>> Ver: Beneficios para Médicos en la Compra de su Carro <<

Actividades de Enfermería
Estado Crítico con Hemofiltración Veno-Venosa Continua

Según el marco teórico y los artículos revisados, el profesional en enferme­ría es quien inicia el procedimiento y se encarga de su mantenimiento; a con­tinuación se describirán las principa­les acciones de enfermería, las cuales fueron consenso de los siguientes ar­tículos:(4-6)

Artículo. Cuidados de enfermería en hemodiálisis y hemofiltración. Murry A, 2000. Aporte: el autor realiza una revisión acerca de la hemofiltración venovenosa; concluyendo que las te­rapias continuas tienen grandes ven­tajas frente a otras. Considera que el personal de enfermería debe estar apto para identificar posibles compli­caciones.

Artículo. Uso de las técnicas continuas de reemplazo renal en las Unidades de Cuidados Intensivos en España. Es­crito por Herrera Gutiérrez ME, 2000. Aporte: el autor considera que se de­berían realizar talleres en forma más continua para aclarar dudas cuando se enfrentan a ésta disminuyendo te­mores y haciendo de esta técnica, una técnica más segura y frecuente en la UCI.

Artículo. Enfermería y hemofiltración veno-venosa continua. Arantón Areosa L, 2003. Aporte: Se debe mejorar la capacitación profesional para la opti­mización de los cuidados.

Preparación del Circuito Extracor­póreo
Estado Crítico con Hemofiltración Veno-venosa Continua

Antes de iniciar el procedimiento de hemofiltración veno-venosa contìnua y para evitar posibles complicaciones se debe tener en cuenta que este pro­cedimiento se realiza en forma inin­terrumpida, en el paciente en estado crítico, en la unidad de cuidado in­tensivo, por esto se hace necesario:

• Disponer de todo el equipo nece­sario para colocar el catéter o para iniciar la terapia.
• Insertar el equipo del circuito ex­tracorpóreo en la bomba roller de forma adecuada para evitar des­conexiones o acodamientos que puedan interferir con el procedi­miento.
• Preparar y definir las soluciones ne­cesarias de reposición según la si­tuación clínica del paciente y co­locarlas en el sitio indicado para ello.
• Preparar la solución que se va a utilizar para el purgado.
• Preparar los medicamentos nece­sarios para el procedimiento.

Purgado del Sistema

Debido a que una de las principales complicaciones del procedimiento puede ser el embolismo aéreo produ­cido por la presencia de aire en el sistema y la coagulación del filtro, se debe prestar especial cuidado.

El objetivo es eliminar el aire del mis­mo e impregnar las membranas del filtro con la solución necesaria y pre­viamente preparada. La máquina rea­liza el purgado de forma automática, aunque es necesario dar pequeños gol­pes en la parte superior del hemofiltro para favorecer la salida de todas las burbujas que existen en los capi­lares.

• Antes de iniciar la sesión se admi­nistrará un bolo de heparina, al pa­ciente (si no existe contraindica­ción), o en el circuito en la zona prefiltro.

Cuidados al paciente antes del procedimiento

Las siguientes actividades fueron con­senso de lo referenciado en el marco teórico y luego del análisis de los ar­tículos. En esta etapa el especialista de enfermería debe contar con todos los insumos y precauciones necesarias para que el procedimiento se inicie sin contratiempos.

Las siguientes son las actividades que se deben tener en cuenta antes de iniciar el procedimiento:

• Si el estado del paciente lo permi­te, debe ser informado de la téc­nica a realizar así como de los po­sibles riesgos y diligenciar el con­sentimiento informado. Si el pa­ciente se encuentra sedado igual se le debe explicar en términos cla­ros, precisos y concisos siendo ne­cesario trasmitir la misma informa­ción a su núcleo familiar.
• Explicar con palabras claras la im­portancia, las razones de este tra­tamiento, así como los beneficios y posibles complicaciones que se pueden presentar con la instaura­ción de este tratamiento. Resolver las dudas que el paciente nos ma­nifiesta de la forma más clara y en­tendible posible.
• Elegir el sitio óptimo para ser pun­cionado, si aún no tiene el acceso vascular.
• Acomodar el paciente de tal ma­nera que tanto el médico que va a insertar el catéter, como el pacien­te queden cómodos durante el procedimiento.
• Realizar limpieza al sitio de inser­ción con técnica estéril con anti­séptico.
• Asistir al médico durante la colo­cación del catéter vigilando que se cumpla las medidas de asepsia y antisepsia a cabalidad.
• Estar atento a las complicaciones que se pueden presentar durante el paso de catéter y tomar medidas correctivas necesarias.
• Asistir en la fijación del catéter.
• Tomar placa de control para valo­rar el sitio de inserción y ubicación del catéter.
• Valorar el sitio de inserción, reali­zar curación inicial si es necesario, cubrir el sitio de inserción del ca­téter.
• Después de estar listo el acceso vas­cular, acomodar al paciente, lubri­car la piel y proporcionar ambien­te confortable y tranquilo.
• Antes de iniciar el procedimiento deberá tener un control basal de coagulación (plaquetas, PTT), y de medio interno (urea, creatinina, estado ácido/base.
• Valorar previamente el balance hi­droelectrolítico del paciente.
• Valorar parámetros hemodinámi­cos: tensión arterial, frecuencia car­diaca, presión venosa central, diu­resis y parámetros ventilatorios antes de iniciar el procedimiento.
• Informar al paciente sobre la nece­sidad de permanecer en la posición inicial realizando movimientos pe­queños para evitar complicaciones como la desconexión y acoda­miento.
• Informar al paciente sobre la im­portancia de la manifestación opor­tuna, (si se encuentra consciente) de cualquier cambio que note du­rante el procedimiento como do­lor, molestia en el sitio de coloca­ción del catéter, dificultad respira­toria, sensación de palpitaciones, mareo, etc.
• Iniciar el control estricto de pará­metros hemodinámicos, ventilato­rios dependiendo del estado clí­nico del paciente y de la respues­ta que tenga ante la instauración del tratamiento.

Cuidados del paciente durante el procedimiento

El profesional en enfermería debe pres­tar especial atención durante el pro­cedimiento ya que ésta es una técni­ca ininterrumpida. Las actividades de enfermería referenciadas durante el pro­cedimiento fueron consenso de los si­guientes artículos:(2,3,7)

Artículo. Mantenimiento y Anticoagulación de los Circuitos en las Técnicas de Reemplazo Renal Continuo. Gainza FJ, 2004. Aporte: La complicación más frecuente que deriva de la técnica es la coagulación del filtro incrementan­do costos y riesgos para el paciente en estado crítico.

Artículo. Terapias sustitutivas en la in­suficiencia cardiaca refractaria a trata­miento médico. Galli C, 2006. Aporte: El autor indica que una de las compli­caciones tardías que puede presentar el paciente es la falla cardiaca, por lo tanto, se debe valorar al paciente fre­cuentemente en busca de signos tem­pranos de sobrecarga hídrica.

Artículo. Uso de las técnicas continuas de reemplazo renal en las Unidades de Cuidados Intensivos en España. Cita: Herrera Gutiérrez ME y col, 2000. Aporte: Los autores indican que el per­sonal de enfermería debe estar atento y presto ante cualquier situación, se debe programar y montar en forma adecuada el circuito y valorar frecuen­te y minuciosamente el estado clínico del paciente. (Lea También: Carlos Castañeda y el Conocimiento Tolteca, Aproximación a la ciencia y el arte)

Las siguientes son actividades que surgen tanto del marco teórico como del análisis de los artículos:

• El procedimiento de conexión del paciente a circuito extracorpóreo debe realizarse con estricta técni­ca aséptica.
• Realizar limpieza externa de las vías del catéter con soluciones a base de clorhexidina o yodadas, extraer la heparina del catéter (5 ml) y lavar ambas luces con una jeringa de 10 ml.
• Si el catéter presenta alguna resis­tencia a la entrada de la solución, bombear la sangre a través de las luces para comprobar la permeabi­lidad del catéter y garantizar un flu­jo de sangre adecuado.
• Realizar control estricto de pará­metros hemodinámicos como las cifras tensionales, valorar el traza­do electrocardiográfico en busca de arritmias que pueden ser pro­ducidas por las características del ultra filtrado y la no corrección con líquido de reposición, control ga­simétrico y del estado ácido bási­co, en busca de acidosis láctica que se puede presentar con el uso de esta terapia; control de parámetros ventilatorios, diuresis y caracterís­ticas del ultra filtrado.
• La manipulación del catéter, la co­nexión o desconexión del circuito extracorpóreo, las infusiones que se hagan en el sistema, o la toma de muestras, deberán hacerse siem­pre con estricto cumplimiento de las normas de asepsia.
• Procurar que el paciente manten­ga una posición cómoda y ade­cuada, el paciente se puede mover o realizar cambios posturales, evi­tar los movimientos bruscos y aco­daduras del catéter. Mantener ali­neado el miembro donde se en­cuentra el catéter.
• Registrar los signos vitales horario: tensión arterial, temperatura, fre­cuencia cardiaca, saturación de oxí­geno, diuresis.
• Ajustar las conexiones, para evitar desconexiones accidentales, o en­trada de aire al circuito ocasionan­do un embolismo aéreo.
• Fijar las líneas del circuito de for­ma visible, para evitar desconexio­nes accidentales.
• Control de la temperatura del pa­ciente. Se debe tener en cuenta que al circular la sangre fuera del or­ganismo se produce una pérdida de calor que puede conducir a la hipotermia.
• Valorar estado físico continuo del paciente en busca de signos de de-saturación, hipotensión o alguna complicación.
• Preguntar al paciente su estado actual, la presencia de algún cam­bio o malestar si se encuentra aler­ta.
• La adecuada monitorización del pa­ciente, brinda información acerca de la evolución y estado del cir­cuito extracorpóreo, permite op­timizar su rendimiento, detectar y solucionar en forma precoz los problemas del sistema.

Cuidados al paciente después del procedimiento

El especialista de enfermería debe te­ner en cuenta que el paciente requie­re cuidados después del procedimien­to así como una vigilancia estricta. Las siguientes actividades se concluyen de los siguientes artículos:(8,9)

Artículo. Terapia de reemplazo renal continuo en una unidad de cuidados intensivos posquirúrgica de cirugía cardiovascular. Arévalo Espinosa S, 2001. Aporte: Los autores indican que otra complicación frecuente pero en el ámbito clínico es la hipotensión que se puede presentar por el manejo de altos volúmenes a lo cual la enfermera debe estar alerta y valorar frecuentemente las constantes vitales, después de haber finalizado el procedimiento.

Artículo. Se deben cambiar de rutina los catéteres de hemofiltración. Gó­mez Tello V, 2002. Aporte: Otra com­plicación es la infección derivada de la mala técnica que se utiliza bien sea para la inserción o para el manejo del catéter. Lo ideal es la vigilancia con­tinua por parte de enfermería para evitar bacteriemia o sepsis por catéter, situación que agravaría el estado clí­nico del paciente.

El especialista de enfermería debe te­ner en cuenta:

•  Aplicar técnica estéril tanto para la desconexión como para la conexión.
• Pinzar las luces del catéter y des­conectar las líneas. Lavar cada luz con 10 cc de suero fisiológico y proceder a aplicar heparina sódica 1% según la indicación del fabri­cante del catéter.
• Poner nuevos tapones estériles y purgar el nuevo sistema si se va a proceder a la conexión del pacien­te, sino cubrirlo adecuadamente y aislarlo del medio externo.
• Realizar cuidados del catéter según la guía de manejo de la UCI.
• Preguntar al paciente sobre su es­tado actual al finalizar el procedi­miento
• Valorar el estado hemodinámico.
• Tomar paraclínicos de control: elec­trolitos, hemograma, pruebas de coagulación para identificar alte­raciones y corregirlas en forma oportuna.

Controles que se deben realizar

El especialista debe centrarse en los siguientes controles específicos del paciente en estado crítico para detec­tar las complicaciones que se puedan presentar en forma oportuna:

• Monitorización: el paciente some­tido a hemofiltración debe estar mo­nitorizado de forma continua: fre­cuencia cardiaca, frecuencia res­piratoria, presión arterial sistólica, diastólica y media, PVC y diuresis.
• Balances: control del balance del paciente cada hora (cantidad de lí­quido de ultra filtrado y diuresis) para ajustar la reposición de volu­men, según necesidad, peso y ba­lance total diario y acumulado.
• Líquido del ultra filtrado: evaluar la cantidad y aspecto del líquido del ultra filtrado para comprobar el funcionamiento del filtro.
• Control de pruebas de coagulación: realizar pruebas de coagulación antes de iniciar la hemofiltración y después cada cuatro horas.
• Las muestras se extraen de la línea arterial, previa a la perfusión de heparina. Se realizan controles de coagulación prefiltro (antes de la perfusión de heparina) y posfiltro (en el lado venoso) para conocer la coagulación del paciente y filtro respectivamente.
• Detección precoz de las alteracio­nes de la coagulación: vigilar sig­nos de sangrado en zonas de pun­ción, fosas nasales, deposición y orina, así como presencia de he­matomas o petequias.

Cuidados del filtro

Para controlar el funcionamiento del filtro se debe vigilar todo el sistema, en general, una disminución del filtra­do indica un mal funcionamiento. Al inicio la cantidad de ultra filtrado (UF) puede ser baja porque la cámara ex­terna del hemofiltro no se ha llenado, pero si después de dos horas sigue baja se debe estar alerta.

Cuidados del circuito

• Vigilar que todas las conexiones y llaves estén en posición correc­ta.
• Evitar la presencia de burbujas de aire.
• Observar que la sangre no se esté depositando (signo de alarma de coagulación).
• Comprobar que la temperatura del circuito venoso no disminuya.

Cuidado de las vías

Valorar el flujo adecuado a través de las vías del catéter y evitar acodamien­tos o clampeos accidentales.

Prevención de Infecciones

• Extremar las medidas de asepsia en todas las manipulaciones.
• Realizar curación del catéter según guía de manejo de la institución.
• Detección precoz de signos de in­fección (enrojecimiento, pus, fiebre)
• Si se evidencian signos de infec­ción realizar cultivos y antibiótico terapia.