Historia y Bibliografía de la Diabetes en Colombia

Presentación de un libro en la Academia de Medicina

Por afortunada coincidencia, la presentación del libro “Diabetes en Colombia, Recuento Histórico y Bibliográfico”. Se realiza con ocasión de la celebración en la Academia de las bodas de oro de la Asociación Colombiana de Diabetes y del ascenso de su fundador y director científico Mario Sánchez Medina a miembro honorario de la corporación.

Este libro –que consta de diez capítulos y tiene ciento cincuenta referencias- ha tratado de recoger los momentos históricos, personas destacadas, tendencias en el manejo e investigaciones en el campo de la diabetes en nuestro país.

En el primer capítulo llamado “La alborada de la Historia” –antes de hacer el recuento cronológico del conocimiento que se tuvo de la enfermedad a nivel mundial desde épocas remotas. Hasta el inolvidable siglo XX- comienza con un párrafo que generó cierta atención en los medios y ocasional controversia.

Dice este que “aunque se pensó que la diabetes existiera entre los pobladores amerindios precolombinos, los estudios recientes de antropología genética descartan esta posibilidad”.

De allí se sacó una frase -incluida en el editorial “La diabetes que llega”del diario “El Tiempo”- que tajantemente afirma que en tiempos pre-colombinos, la diabetes no existía en América.

Aunque esto no era lo que Joslin creía en los años sesenta. Ya hay al menos un par de estudios de antropología genética que favorecen la teoría de la inexistencia o la muy baja incidencia de diabetes. Entre los pobladores originales de nuestro continente.

El grupo del Instituto de Genética de la Universidad Javeriana:

(Briceño, Barriocanal, y los académicos Alberto Gómez Gutiérrez y Jaime Bernal Villegas entre otros). Publicaron una carta en Diabetes Care que mostraba que esta enfermedad no existía en los amerindios puros del área rural colombiana.

Los genes amerindios protegen contra la diabetes, según investigación publicada en la Gaceta Médica de México por un grupo de inmunogenètica de ese país liderado por Gorodezky. En el que participaron investigadores colombianos como Montoya, Bedoya, Restrepo y Alberto Villegas y también científicos venezolanos. Se realizó en 349 diabéticos tipo I y 257 controles sanos de tres ciudades latinoamericanas (Méjico, Caracas y Medellín).

El 48% de la contribución genética de la diabetes tipo I corresponde a los genes clase II del HLA.

Del brazo colombiano de este estudio se colige que el HLA que más susceptibilidad acarrea es el B18. Mientras que la menor incidencia es la del B44 en 26 diabéticos tipo 1 y 56 controles estudiados en Medellín.

Los haplotipos diabetogènicos en los grupos con mestizaje corresponden al ancestro mediterráneo, y las secuencias relevantes para la expresión de este tipo de diabetes se localizan en los locus DRB1 y DQB1. Los aminoácidos aspàrtico y glutámico confieren protección.

Que la diabetes provenía de los conquistadores lo sugieren Cortázar y Sánchez Medina:

(Basado en escritos del historiador Henao y Arrubla) quienes dicen que entre nuestros conquistadores hay algunos casos como el de don Gonzalo Jiménez de Quesada (se le amputó una pierna por una gangrena posiblemente de tipo diabético). Y el de Nicolás de Federman quien a través de sus descendientes dejó vestigios auténticos de padecer la enfermedad.

Ya que en los santanderes y en el noreste de Boyacá, regiones en las que habitan personas con rasgos teutones y nombres o apellidos de origen sajón, es una de las regiones con mayor incidencia de diabetes.

Dice Cortázar que existen relatos de soldados que sin estar en campaña y en pleno descanso físico, morían de sed y en sueño profundo, habiendo perdido la conciencia en forma progresiva.

Probablemente estos hombres jóvenes o maduros presentaron una acidosis diabética.

Ha sido fácil establecer una secuencia familiar en el caso de los alemanes, mas no entre los conquistadores españoles, que iniciaron un mestizaje con numerosas tribus aborígenes.

En cuanto a los franceses que colonizaron la costa atlántica a finales del siglo XVII y que se mezclaron con los negros. Dieron lugar a familias en las que la diabetes se ha transmitido hasta las generaciones actuales.

En una revisión que publiqué hace unos tres años en la revista Medicina:

Se refería a la incidencia de la diabetes en hispanos de las dos américas, decía que desde hace años sabíamos que países de gran altura (por su enclave andino) como Bolivia y Perú, tenían baja incidencia de diabetes mellitus. Pero que la situación en el atrasado campo de esos países en vía de desarrollo no era la misma que en las grandes ciudades de esas mismas naciones sub-desarrolladas.

En una tabla publicada en las Guías ALAD 2000 se ve claramente la diferencia: muy bajas prevalencias (< 3%) en poblaciones como Huaraz (Perú), El Alto (Bolivia), Aymaras (Chile), o en el estudio liderado por Pablo Aschner –subdirector científico de la Asociación Colombiana de Diabetes y Jefe de la Unidad de Endocrinología del Hospital Universitario San Ignacio- en Choachí (Colombia), cuando se comparan con las tasas prevalentes en Sao Paulo, Bogotá o Lima.

En estas grandes capitales suramericanas las tasas nunca son tan altas como en Ciudad de México, San Luis de Potosí o Santa Cruz, la ciudad industrial de Bolivia (que pasan la barrera del 10%).

El común denominador de la baja prevalencia es la altura de la población (> 3000 metros sobre el nivel del mar) y el hecho de ser rurales y/o indígenas.

En las de alta prevalencia, el punto definitivo es el estilo de vida de la gran urbe. La urbanización progresiva de los grupos poblacionales, acelerada por las migraciones internas y externas que se acentúan por factores como la violencia y el desempleo, es definitivamente responsable de la “diabetizaciòn” de las gentes, como se ve definitivamente en el caso de los hispanos en los Estados Unidos.

Los indios PIMA de México -primos de los Indios PIMA de Arizona- con muy bajas tasas de diabetes:

También manifiestan un marcado aumento de prevalencia de la enfermedad cuando atraviesan la frontera debido al nuevo medio ambiente. Es sabido que en los indios PIMA de Arizona se puede encontrar diabetes hasta un 50% en ciertas edades.

Un hallazgo constante es el hecho de que las alteraciones del crecimiento fetal son factores altamente predictivos del desarrollo de enfermedades en la edad adulta como la diabetes tipo 2, según se observó en los Pima.

No está claro cómo la estructura genética del individuo puede afectar el proceso.

Si hubo sub-nutrición intra-uterina con presencia de un genotipo ahorrador -que lo protege allí o en épocas de hambruna- este lo lleva a obesidad y resistencia a la insulina en épocas de abundancia.

Los bebés macrosómicos –productos de madres con diabetes gestacional- también tienen más probabilidades de desarrollar diabetes al llegar a la edad adulta.

Aunque las diferentes tasas de diabetes en diferentes poblaciones, se pueden explicar en gran manera por las diferencias de la estructura genética, los efectos duraderos de las alteraciones nutricionales sobre el feto en desarrollo son, probablemente, los mismos en todas las poblaciones.

A medida que los países en desarrollo aumentan sus provisiones de alimentos, más mujeres que nacieron con bajo peso se transformarán en adultas supernutridas, tendrán mayores tasas de diabetes que desarrollarán en edades más tempranas y, por lo tanto, tendrán con mayor frecuencia diabetes durante el embarazo.

En el siglo XIX se hicieron grandes aportes al estudio de la enfermedad por parte de Naunyn, Cantani, Langerhans y Minkowski.

En Colombia, estas noticias se tradujeron en la primera publicación sobre diabetes en el año de 1897. Diabetes azucarada fue el título de la tesis de grado de Rafael Ucròs Durán (1874-1947).

Este médico huilense estudió la carrera en la Universidad Nacional:

Y con la presidencia de tesis de su pariente José María Buendía, presentó este trabajo para optar al doctorado en medicina.

Dice Ucròs Cuèllar –familiar suyo- en la Historia de la Endocrinología Colombiana que usó la metodología descriptiva francesa según lo acostumbrado en la época, comenzando por la historia, descripción de la enfermedad, actualización de los conocimientos que sobre ella había, que la causa –aunque desconocida- tiene que ver con los hábitos alimenticios y la herencia.

Insiste en la utilidad de los exámenes de orina con el licor de Fehling e incluye 13 referencias bibliogràficas en francés e inglés.

La parte más importante del trabajo es la referencia al primer diagnóstico de diabetes azucarada hecho en Colombia, y que correspondió a un señor R.P. que murió de la enfermedad, que fue realizado por los doctores Andrés Pardo y Ricardo Cheyne. Adicionalmente incluye la descripción, diagnóstico y evolución de cinco casos clínicos más.

En 1917 –nuevamente según Ucrós Cuellar- el doctor Julio Z. Torres presentó en la Sociedad de Cirugía de Bogotá un trabajo sobre el tratamiento de la diabetes con inhalaciones de ozono… pero no se publicaron ni resultados ni comentarios sobre el mismo.

En aquellas épocas se usaban la quinesioterapia (ejercicio), crenoterapia (tratamiento hidro-mineral), talasoterapia (baños de mar), climatoterapia, electroterapia, raquicentesis y ozonización.

Se decía que la respiración del aire ozonizado determinaba en la orina una mayor proporción de urea y ácido fosfòrico. Habría pues una sobreactividad de las combustiones orgánicas, con mejor asimilación, lo que llevaría a exageración del apetito y aumento de peso, por lo que la ozonización tendría buenos efectos en el tratamiento de la diabetes por anhepatìa.

Los experimentos de Fredrick Banting y Charles Best en 1921 le dieron un vuelco total al manejo de la diabetes.

El concepto mismo sobre la enfermedad giró 180º.

La primera aplicación de insulina en Colombia la hizo Jorge E. Cavelier en 1923, recién llegado de Chicago (quien habría traído de esa ciudad algunas dosis de la hormona). Viajó a Cartagena en un avión fletado para aplicarle la insulina a Fernando Vélez Danies, quien fuera suegro de su hermano Roberto.

De 1922 es una tesis de grado de Francisco Obregón Jarava, médico de la Universidad Nacional, quien años después fue Rector de la Universidad de Cartagena y gran impulsador de su facultad de medicina. Publicó entonces “Estudio fisiopatològico de la diabetes azucarada y su tratamiento”, tesis que fue dirigida por José Vicente Huertas.

Este presentó dicha tesis al rector de la facultad de ciencias naturales y medicina el 3 de noviembre de 1922.

El mencionado autor cartagenero describe diez pacientes a los que trató con cocimientos de polvo de corteza de Copalchi, cuyo nombre científico es Crotón niveus, y que en La Heroica gozaba de fama como antidiabético.

De allí se había aislado un alcaloide análogo a la quinina, pero Manch sólo encontró un glucósido amargo incristalizado, que llamó copalchina. Sus efectos son principalmente sobre los aparatos urinario y digestivo.

Sobre el primero reduce la glicosuria y la poliuria y en esto consiste su virtud curativa. Sobre el segundo, aumenta la secreción de saliva y disminuye la sed, mejora el apetito…. Los parámetros de mejoría –además de los clínicos- fueron la medición de la poliuria (que se redujo en todos, menos en uno al que se le aplicó “pituitrina”con resultados favorables), la glucosuria y la cetonuria, con mejoría en la totalidad de la serie.

Lea También: Comentarios al Libro sobre la Diabetes en Colombia

Concluye Obregón:

El tratamiento dietético sigue siendo el más efectivo en la diabetes…. En cuanto a medicamentos la opoterapia se funda en una base más sólida y estudiada… el copalchi es digno de atento estudio, porque de su acción antiglicosùrica se deduce que es un buen medicamento, y que probablemente obra excitando la secreción pancreática para la utilización de los hidratos de carbono por el organismo, o favoreciendo directamente el metabolismo de dichos hidratos.

Finaliza diciendo (algunos meses después del descubrimiento de la insulina) que la terapéutica de la diabetes nada nuevo ha logrado hasta el día.

En mi opinión, Obregón está –contrario a lo que concluye- en el camino correcto. El copalchi es probablemente un secretagogo de los islotes de Langerhans, como él lo afirma. La opoterapia tiene una idea más científica.

En el texto dice que Allen sugiere la teoría de la deficiencia del amboceptor pancreático, que vendría a ser la misma insulina.

En su capítulo de farmacoterapia dice además lo siguiente:

De los experimentos hechos con el extracto de páncreas por Banting, Best, Collip, Campbell y Fletcher de Toronto se deduce, según informe rendido por dichos observadores, que la administración de tal medicamento produce los siguientes efectos: reducción marcada del azúcar de la sangre hasta sus valores normales; abolición de la glicosuria; desaparición en la orina de los cuerpos de acetona; utilización de carbohidratos, comprobada por el cuociente respiratorio. Y un mejoramiento definido en la condición general del paciente, manifestado por una sensación subjetiva de bienestar confesada por los pacientes mismos durante el curso del tratamiento.

Obregón cita a Labbè en sus referencias, aunque no menciona el año de la edición consultada.

En cambio (creo que en forma algo revolucionaria para aquellos tiempos), cita unas revistas internacionales: 1) Los números del Journal of the American Medical Association (Chicago) correspondientes a 1921 y 1922 (asumimos que de los primeros meses). 2)La Presse Medicale, 1922. No.25. De alguna de estas dos revistas debió obtener el afortunado párrafo que arriba transcribimos, muy probablemente del JAMA, que tradicionalmente incluye resúmenes de los artículos de las revistas más importantes.

El artículo resumido que encontró fue obviamente el que sigue: Banting FG, Best CH, Collip JB, Campbell WR, Fletcher AA. Pancreatic extracts in the treatment of diabetes mellitus, preliminary report. Canadian Medical Association Journal.

Marzo 1922. 2:141-146. Sobre este informe, Bliss narra una Petit histoire: En marzo de 1922, Banting empezó a ausentarse del laboratorio y a beber todas las noches, primero porque su relación con Edith Roach –su novia- estaba deteriorándose; segundo porque le asistía el sentimiento de que después de haber iniciado los experimentos contra todos los pronósticos, otros estaban quedándose con el trabajo, precisamente cuando se habían logrado los buenos resultados.

En el artículo enviado a la revista canadiense, uno de los autores (J.B.Collip) deja translucir el “área gris” con los otros investigadores:

Como los resultados obtenidos por Banting y Best nos hacen esperar que más potentes extractos puedan prepararse para administración a los diabéticos, uno de nosotros (JBC), se ha encargado de aislar el principio activo de la glándula.

Continúa diciendo que gracias a sus esfuerzos, ha logrado un preparado estéril y de alta potencia que fue administrado por vía subcutánea a pacientes diabéticos, gracias a lo cual se puede publicar ese informe preliminar.

Los primeros pacientes (particularmente Leonard Thompson), fueron tratados en la consulta de Campbell y Fletcher en el Hospital General de Toronto. Aunque se escogió el Canadian Journal para rápida publicación, esta era una oscura revista con escasa circulación fuera del Canadá, aunque creo que a Chicago sí llegaba.

Uno de los amigos de Banting consiguió que apareciese un artículo en el Toronto Star, al tiempo con la publicación académica.

Aunque el periodista Roy Greenaway entrevistó a todos los actores de la investigación, presentó el artículo dando a entender que el hallazgo había sido básicamente gracias al trabajo de Banting y Best.

Pero Collip había tratado de guardarse el secreto de su extracto, y obtener una patente por su lado. Se dijo alrededor del artículo del Star que a menudo los periodistas hablaban de grandes descubrimientos, que terminaban siendo basura.

Tal vez por eso, el descubrimiento de la insulina fue conocido en sus inicios sólo por un círculo relativamente cerrado de médicos, pero no lo suficiente como para que un estudiante cartagenero en las correndillas de graduarse, no hubiese podido mencionar el grandioso hallazgo en términos bastante claros.

Algún tiempo después del descubrimiento de Toronto, el uso diario de la insulina en la práctica clínica fue divulgado y racionalizado en Bogotá por los doctores Rubén García, Francisco Gnecco y Alfonso Uribe Uribe, entre otros.

Los primeros endocrinólogos de la capital colombiana fueron:

Tomás Quintero Gómez – santandereano con postgrado en París- y Francisco Gnecco Mozo –samario que trabajó con Gregorio Marañòn en el Hospital provincial de Madrid.

La glándula tiroidea fue más el campo de “expertise” de Quintero, y llegaron a apodarlo “el doctor tiroides”. Gnecco publicó un trabajo sobre el metabolismo basal, otro sobre cómo trabaja el corazón en Bogotá (lo que hizo que muchos lo recuerden más bien como cardiólogo) y el tercero, que nos incumbe y que es narrado por su nieto Diego Chávez Gnecco en su publicación “Un latido de la endocrinología colombiana”.

Dice Chávez que en 1936, el doctor Gnecco Mozo publicó un libro sobre Diabetes en la Práctica, obra que presentó para su ingreso en la Academia Nacional de Medicina… este texto se constituyó en el primer trabajo dirigido a los estudiantes de medicina escrito en Colombia, que revisó y explicó aspectos esenciales en relación con la diabetes, y en el que está incluido en un apéndice un caso de gangrena por arteritis diabética atendido por Gnecco.

Por esto en 1950 se creó la Federación Internacional de Diabetes (FID), y el 8 de junio de 1954, la Asociación Colombiana de Diabetes (ACD). Bajo la dirección científica del doctor Mario Sánchez Medina, de quien dice Efraim Otero: La situación de los diabéticos… se le muestra tan crítica y abandonada, que sacude los diapasones más íntimos de su sensibilidad social; tiene el decidido apoyo de sus padres, al abogado Antonio José Sánchez Naranjo (asesor jurídico de la ACD toda la vida) e Isabelita Medina de Sánchez, quien fundó el servicio de damas voluntarias.

Su primera sede es un pequeño cuarto en el primer piso del –entonces todavía en construcción- Hospital Universitario San Ignacio.

Por otro lado la FID engloba 164 asociaciones nacionales de 130 países:

Las que tienen por misión trabajar en el mejoramiento de la calidad de vida de estos pacientes y la de liderar la lucha mundial contra la diabetes. Con el paso de los años está alcanzando proporciones epidémicas, y que recibe el apoyo de sus miembros que son personas, asociaciones o empresas.

Mario Sánchez Medina –nuestro homenajeado de hoy- diabetólogo e inmuno-alergista, ha recibido numerosas distinciones a lo largo de su vida, entre las que destacamos la presidencia de la Asociación Latinoamericana de Diabetes y el Premio Hagedorn a diabetólogos distinguidos de la región.

En los años setenta, ya existen varios importantes servicios de endocrinología en los hospitales universitarios del país y en la clínicas del seguro social.

Aunque la diabetes es una más de las preocupaciones de los endocrinólogos, se publicaron en estos últimos años del siglo XX varios libros y ediciones monográficas de revistas –además de numerosas investigaciones- sobre el tema de la diabetes.

Quiero mencionar especialmente al grupo de la Universidad Nacional –liderado por Bernardo Reyes Leal- quien se preocupó especialmente en investigar la secreción de la insulina. El escape hepático de la glucosa, la influencia del potasio, y las mediciones de insulinemia portal.

También se destacan los grupos de Medellín –inicialmente Iván Molina y Arturo Orrego, luego Fernando Londoño y Alberto Villegas- y en Cali, Matilde Misrachi de Bernal. En los diferentes departamentos se instalan endocrinólogos y diabetólogos de escuela, que desarrollan programas que participan en la problemática con docencia, asistencia e investigación.

Entre los libros que menciono están “Monografía sobre Diabetes” –de la Sociedad Colombiana de Endocrinología- en el que Rafael Gómez Cuevas fungió como editor:

“Problemas en el Manejo Clínico de la Diabetes Mellitus” publicada por la revista Universitas Medica de la Javeriana, con Isaac Rosembaum como editor, “Libro Mundial de la Diabetes en la Práctica” con Mario Sánchez Medina y Leo P. Krall –directivos y participantes del importantísimo curso de la Clínica Joslin de 1980, que se repetirá en estos días- “Trasplante de islotes de Langerhans” de Sánchez Medina y Gustavo Cuadros, “Diabetes y Embarazo” de Iván Darío Sierra, varias ediciones de la “Cartilla del Diabético” por Aschner y Sánchez Medina, “Diabetes Mellitus, Complicaciones Crónicas”, libro latinoamericano de la editorial McGraw-Hill cuyos editores fueron J.A. Rull, Eduardo Zorrilla, Mauricio Jadsinski y Julio Santiago, en la que participaron con sendos capítulos Pablo Aschner y Germán Orjuela –de la ACD- y en el que yo tuve el honor de escribir el prólogo.

También “Diabetes y Embarazo” de mi autoría, con un video que produjimos en la Javeriana para el Ministerio de Salud y “Tratamiento Ambulatorio de la Diabetes” del endocrinólogo antioqueño Arturo Orrego Monsalve.

Doce de las más de cien referencias de trabajos colombianos sobre el más importante problema metabólico que afecta a la humanidad y que han sido realizados en el país:

Lograron reconocimiento internacional al ser publicados en revistas indexadas. Los demás vieron la luz en las más importantes revistas colombianas que se interesan en el tema.

Quiero mencionar aquí a dos queridos compañeros de curso, que han hecho aportes al tema. En primer lugar, Alberto Hayek-Díaz, endocrinólogo pediatra y experto mundial en el tema de trasplantes de páncreas, con cerca de cien publicaciones indexadas. Quien es profesor de la Universidad de California e investigador en diabetes en la Whittier Clinic en La Jolla. Y Álvaro Mesa Arévalo –pariente y amigo fallecido- quien se interesó, junto con Jaime Cortázar, en la el tema de diabetes y cáncer en el Instituto Nacional de Cancerología.

El nuevo siglo se inició con las “Guías ALAD 2000 para el diagnóstico y manejo de la diabetes mellitus tipo 2 con medicina basada en la evidencia”.

Los más destacados diabetòlogos de América Latina asesorados por investigadores externos que dominan el tema llegaron a un consenso que se constituye en la más importante guía para el médico practicante al despuntar el tercer milenio.

Las conductas de primera elección y otras para manejo secundario están cuidadosamente respaldas por las grandes investigaciones clínicas y estudios epidemiológicos de los últimos años.

Esta publicación que ha tenido amplia difusión se logró bajo la presidencia de la Asociación Latinoamericana de Diabetes de Pablo Aschner (quien adaptó el esquema utilizado por la Asociación Canadiense de Diabetes:

Permite la ágil renovación de las mismas a medida de que vayan apareciendo nuevas evidencias).

Colaboraron los colombianos Iván Darío Escobar, Iván Darío Sierra, Ana Beatriz Rossi y Juan Manuel Arteaga. En el Comité Editorial y el respaldo de Maximino Ruiz de Argentina, editor de la revista de la ALAD.

Se me quedan entre el tintero otros capítulos, como el interés de las especialidades en esta patología y la participación de la Academia Nacional de Medicina en simposios. Sobre el tema y la inclusión de distinguidos diabetólogos extranjeros en su nómina de académicos. Entre los que recordamos a Rafael Camerini-Dávalos, Isaac Faerman, Juan José Gagliardino y Rolando Calderón Velasco, entre otros.

Pido disculpas a tantos colegas, amigos e investigadores que no fueron nombrados en esta presentación que por supuesto. Han recibido el debido crédito en mi libro sobre la historia de la diabetes en Colombia.