Se ha reconocido la presencia de osteoporosis en pacientes con cirrosis asociada a hemocromatosis. En un estudio se encontró que el riesgo de osteoporosis es influenciado por la presencia de cirrosis y por el grado de sobrecarga de hierro 18.
Sinigaglia, et al., demostraron que la enfermedad ósea es más común en sujetos con hipogonadismo 19 y que la enfermedad hepática crónica asociada a sobrecarga de hierro usualmente se acompaña de hipogonadismo 20.
Asimismo, se ha encontrado que la elevación de los niveles de hierro en otras enfermedades con sobrecarga de hierro, como la talasemia y la siderosis, están asocia- dos a osteoporosis 21.
Deficiencia nutricional Como se evidencia en el trabajo de Cabré y Gassul, las deficiencias nutricionales son comunes en la cirrosis y pueden asociarse a la osteodistrofia hepática 22. Asimis-mo, la pérdida de masa muscular y los bajos índices de masa corporal, asociados a la enfermedad crónica, se han visto involucrados en el desarrollo de anorma- lidades óseas. El estado nutricional se puede evaluar mediante la medición de los pliegues cutáneos y, la gravedad de la cirrosis, por medio de la clasificación de Child-Pugh 7.
Hipogonadismo El hipogonadismo se encuentra presente hasta en el 75 % de los pacientes con cirrosis y se ha visto que juega un papel fundamental en el desarrollo de enfer- medad ósea 18. El hipogonadismo de larga data en los hombres está asociado con aumento de la remodelación y reducción de la formación ósea, que es reversible con el reemplazo hormonal adecuado 7.
En mujeres con enfermedad hepática, se ha encontrado una pérdida mayor de masa ósea que en los controles sanos 8.
Medicamentos Los medicamentos empleados para el tratamiento de la enfermedad hepática pueden tener efectos adversos en el metabolismo óseo, entre ellos, los glucocorticoides para la hepatitis autoinmunitaria, la colestiramina, los diuréticos y los antivirales (tabla 1).
Glucocorticoides
Múltiples enfermedades crónicas requieren el uso de glucocorticoides a largo plazo como tratamiento de base, incluyendo alteraciones hepáticas, gastrointestinales, reumatológicas, renales y pulmonares, como, también, la supresión del rechazo en el trasplante de órganos.
Los glucocorticoides tienen efectos adversos sobre el metabolismo óseo, ampliamente estudiados: promue- ven la hipocalcemia y la pérdida de calcio corporal por reducción en la absorción intestinal de calcio, debido a que interfieren con la acción de la 1,25-dihidroxi- vitamina D. Asimismo, incrementan la excreción del calcio, induciendo hiperparatiroidismo secundario y, como consecuencia, generan un aumento en la resorción ósea osteoclástica mediante la producción de interleucina 1 (IL-1). La administración de prednisolona disminuye en 30 % el valor basal de la absorción intestinal al día catorce, e incrementa el valor de la excreción renal de calcio hasta dos veces después de cinco días de medicación; este efecto es independiente de la vitamina D y sus metabolitos activos 23,24.
Los glucocorticoides tienen efectos nocivos directos sobre el metabolismo óseo por reducción en la formación de hueso, disminuyendo la función, replicación y diferenciación del osteoblasto e incrementando su apoptosis. La mayor tasa de pérdida de hueso se da en los primeros seis meses de uso, con un promedio de disminución del 5 % durante el primer año de tratamiento. Posteriormente, se presenta una pérdida de masa ósea de 1 a 2 % anual. El hueso trabecular, incluyendo el del fémur proximal y el borde cortical de los cuerpos vertebrales, es el más sensible al efecto deletéreo de los glucocorticoides, comparado con el de la corteza de los huesos largos. De este modo, la columna lumbar y el fémur proximal son particularmente vulnerables a la pérdida ósea relacionada con las fracturas por glucocorticoides Los pacientes jóvenes que reciben glucocorticoides en forma crónica pierden masa ósea más rápidamente que los mayores 25; sin embargo, la mujer posmenopáusica con glucocorticoides a dosis equivalentes tiene mayor riesgo de fractura, posible- mente porque se aumenta la pérdida ósea. Los efectos esqueléticos de los glucocorticoides son similares en ambos sexos y, de igual manera, en las razas negra y blanca 26.
El uso de glucocorticoides orales a largo plazo in- crementa el riesgo de fractura de cadera y de vértebras. La incidencia de fractura asociada a pérdida ósea por glucocorticoides se estima entre 1,3 y 2,6 veces más en la población que recibe glucocorticoides, compa- rada con la que no los reciben. De 30 a 50 % de los pacientes que reciben glucocorticoides a largo plazo, desarrollan fracturas. El riesgo de fractura de cadera se duplica y el de fractura vertebral se incrementa, al menos, tres veces, en comparación con los pacientes que no reciben glucocorticoides. El riesgo de fracturas se relaciona principalmente con dos factores: el tiempo del uso del medicamento y la dosis recibida; ingerir glucocorticoides por un año consecutivo, incrementa el riesgo de fractura vertebral hasta 5,9 veces y, de cadera, hasta 5,0 veces 12.
Los glucocorticoides conllevan catabolismo sistémico y tienen múltiples efectos secundarios. La prevalencia de eventos adversos es proporcional a la dosis. La dosis oral de prednisona igual o mayor de 7,5 mg al día, produce importantes efectos osteoporóticos 27. Sin embargo, las dosis intermitentes o inferiores a 5 mg al día de prednisona o su equivalente, pueden conferir riesgo incrementado de osteoporosis 28. Los efectos adversos no se reducen al administrar la prednisona en días alternos 29.
