Factores que hacen difícil a una colecistectomía laparoscópica
Estos son todos los factores de orden anatómico y que por inflamación, infiltración o vecindad, dificultan enorme-mente la disección de los tejidos, como la inflamación y el edema del hilio hepático (porta hepatis) que acompañan a una colecistitis aguda grave y distorsionan la anatomía ductal y vascular. Otros factores son: el aumento del grosor de la pared por colecistitis crónica o fibrosis; la ausencia de mesenterio (vesícula intrahepática) (video 4); la gangrena vesicular que necrosa y licúa los tejidos, lo que impide tomarlos con las pinzas; el tamaño del cístico, pues si es muy corto o muy delgado, facilita el riesgo de daño iatrogénico en la vía biliar principal o que se produzca una fistula biliar, y si es muy ancho, lo mejor es no graparlo con clips, sino anudarlo; los cálcu-los impactados en la pared o en la bolsa de Hartmann; los cambios en la anatomía del conducto y de la arteria cística, que son de diferente orden y manifestación y se presentan hasta en 38 % de los casos; y las anomalías o aberraciones en la localización (anormal o atípica) (video 5), en el tamaño o en el número de las estructuras, que pueden ser muy comunes o muy raras. Varios de estos problemas pueden coexistir y su coexistencia puede contribuir al grado de dificultad (video 6) 8.
Los cálculos en la vía biliar principal o intrahepáticos, cuando se sospechan durante la cirugía por dilatación del colédoco y se pueden confirmar mediante una co-langiografía, ponen a prueba la capacidad del cirujano para explorar por laparoscopia la vía biliar, para lo cual se requiere de coledocoscopio, balones y canastillas o de equipo de fluoroscopia con brazo en C. El síndrome de Mirizzi, que altera enormemente la anatomía y hace confundir muy fácilmente las estructuras, es una de las mayores causas de daño iatrogénico de la vía biliar. Otras causas son: fístula de la vesícula hacia el duodeno (que puede causar un íleo biliar o un síndrome de Bouveret) o hacia otras estructuras vecinas (estómago, colédoco, colon); el cáncer de la vesícula biliar; la cirrosis hepática, que favorece el sangrado y hace extremar y depurar más la técnica de disección de la vesícula en el hígado; la pancreatitis aguda; el piocolecisto; la vesícula escleroa-trófica, y la vesícula en porcelana. Las dos causas más frecuentes de conversión a cirugía abierta encontradas en la literatura científica, son las adherencias densas en el triángulo de Calot y el síndrome de Mirizzi9-12.
Todos los factores anteriormente descritos hacen la diferencia entre una colecistectomía fácil (su de-finición es obvia) y una difícil. La colecistectomía efectuada durante un episodio de colecistitis aguda, debe clasificarse como una técnica laparoscópica avanzada, pues las lesiones del colédoco aumentan proporcionalmente al grado de inflamación y, si se presenta inflamación aguda concomitantemente con inflamación crónica, el grado de dificultad es mayor. La inflamación hace que el cirujano se confunda fá-cilmente e interprete erróneamente la anatomía. Hay dos tipos principales de identificación equivocada de la anatomía biliar. En el primero, se confunde el colédoco con el conducto cístico, y se le colocan clips y se corta; en el segundo, se lesiona un conducto hepático derecho aberrante 13,14.
En los Estados Unidos, la lesión de la vía biliar durante la cirugía gastrointestinal es la causa más común de demandas penales. Las ocasionadas por cirugía laparoscópica representan el 20 % de todas las demandas en cirugía general y el 50 % de las demandas por laparoscopia son por daño iatrogénico de la vía biliar 15.
Qué hacer ante una colecistectomía difícil
Es mucho lo que esto se ha debatido en reuniones académicas y de consenso, y en la literatura científica se encuentran muchas opciones para enfrentar cualquiera de las condiciones anteriormente citadas o varias de ellas que, cuando se presentan simultáneamente, dificultan aún más el procedimiento. Las alternativas ante una colecistectomía difícil se pueden resumir en tres, las cuales se pueden aplicar independientemente o en conjunto: practicar una colangiografíaintraoperatoria, pedir ayuda a un colega con más experiencia y convertir a cirugía abierta.
1. Colangiografíaintraoperatoria. Su utilización es muy importante, pues dibuja la anatomía de las vías biliares, intrahepática y extrahepática, y sirve como un mapa de guía para evitar en gran parte los daños iatrogénicos. Tan importante como ejecutar perfectamente la técnica de colangiografía, es su in-terpretación, pues muchos errores se deben a errores en ella. Hace unos pocos años se hizo una encuesta en el congreso anual de la Society of American Gas-trointestinalEndoscopicSurgeons(SAGES) acerca de si la colangiografía debe practicarse en forma rutinaria o selectiva. Fue mayoritaria la tendencia a hacerla selectivamente, cuando hay dudas sobre la anatomía o si se sospecha coledocolitiasis por algún estigma del paciente o por encontrar dilatación del colédoco. No obstante, los más puristas siempre recomiendan su práctica rutinaria, pues ayuda a encontrar el 4 % de coledocolitiasis asintomática, aunque no se ha comprobado que ayude a prevenir el daño iatrogénico de la vía biliar. La colangiografíaintraoperatoria puede facilitar la identificación del colédoco y reducir la extensión de la lesión cuando se presenta. Este procedimiento debe practicarse siempre que el cirujano no tenga una visión crítica de seguridad durante una colecistectomía laparoscó-pica, no solo para identificar cálculos en el colédoco, sino también, para visualizar radiológicamente la anatomía de los conductos (figura 1).
2. Pedir ayuda a un colega con más experiencia. Es importante siempre operar con un colega con la misma o mayor experiencia y vencer la arrogancia y el orgullo, como lo expresa Greene en su editorial.
3. Convertir a cirugía abierta. Convertir la laparosco-pia a cirugía abierta en el momento oportuno, y no después de causar daño iatrogénico, siempre es un gran recurso del que el cirujano debe disponer. Para esto, es de vital importancia la formación integral del cirujano, pues las nuevas generaciones de cirujanos algunas veces tienen dificultad para convertir una cirugía laparoscópica en una abierta 16.
Hay varios métodos para identificar el conducto cístico durante una colecistectomía por laparoscopia: la colangiografíaintraoperatoria, la técnica infundibu-lar, la visión crítica de seguridad y la disección de la confluencia del conducto cístico con el hepático común para formar el colédoco.
