Discusión de Costo-Efectividad en Apendicitis

La apendicitis es una de las causas más frecuentes de dolor abdominal agudo en adultos y en niños. En esta condición es fundamental el diagnóstico y tratamiento oportunos, con el fin de minimizar el riesgo de complicaciones derivadas del retraso en ellos, con el con- siguiente riesgo de mortalidad y el incremento de los costos. No obstante, llama la atención el escaso número de evaluaciones económicas completas publicadas sobre métodos diagnósticos de esta condición y la ausencia de una revisión sistemática de su eficiencia.

Es importante resaltar que ha existido controversia sobre la pertinencia o no de hacer revisiones sistemá- ticas de evaluaciones económicas por factores tales como dificultades para generalizar los resultados a partir de datos obtenidos de sistemas de salud con restricciones presupuestarias y costos de oportunidad diferentes. A lo anterior se añaden las diferentes consideraciones metodológicas que utilizan los estudios individuales, que impiden obtener medidas resumen en metaanálisis 27.

En esta revisión en particular, dichas considera- ciones metodológicas son las diferencias entre países, el tipo de caso de referencia utilizado en el modelo analítico, la medición de los efectos, el horizonte de tiempo y los costos incluidos. A pesar de las críticas, ha existido un incremento en la publicación de este tipo de revisiones y la información derivada de esta puede ser mucho más valiosa que la ofrecida por un estudio particular o de tomar decisiones sin ningún tipo de soporte empírico.

Las razones fundamentales de exclusión de los es­tudios fueron la ausencia de modelos y de análisis de sensibilidad, en la determinación de la RCEI. En efecto, muchos de estos estudios eran análisis de impacto presu­puestal en lugar de evaluaciones económicas completas. La diferencia fundamental entre estos es que en los primeros solo se cuantifica el incremento o decremento en los costos al introducir una tecnología, sin tomar en consideración los resultados o beneficios que se obtienen al adoptarla. Una posible razón de este fenómeno es que las evaluaciones económicas han presentado importantes desarrollos metodológicos en los últimos años, lo cual podría explicar que los estudios incluidos en la revisión fueron publicados recientemente.

Las fortalezas metodológicas de los estudios incluidos son: la utilización de diversas fuentes bibliográficas en la construcción de los modelos analíticos de decisión; la inclusión de diferentes alternativas diagnósticas; la coherencia entre los costos y los efectos según la pers­pectiva utilizada; la adecuada utilización de los mode­los y las tarifas de descuento acordes con el horizonte temporal establecido; la cuantificación de la RCEI para cada alternativa estudiada, y la realización del análisis de sensibilidad con variables importantes. Además, los dos estudios incluidos utilizaron costos de sistemas de salud de países desarrollados y en desarrollo. Por último, el uso de las tarifas nacionales en los estudios permite generalizar los resultados obtenidos.

Las diferencias sustanciales entre los estudios incluyen los casos de referencia empleados, el modelo utilizado y la medida de resultado. El caso de referencia hace alusión a las características clínicas, idealmente “típicas” que debe tener el caso que será sometido a los diferentes cursos de acción que se está evaluando con el modelo. Mientras que en su estudio, Wan empleó un caso de referencia en niños de cinco años, Romero utilizó un caso de referencia en adultos. En este sentido, el caso de referencia de Romero abarca un mayor espectro de pacientes sobre los cuales se pueden aplicar los resul­tados del análisis.

El otro punto está relacionado con el modelo emplea­do. Tradicionalmente, los modelos más frecuentemente empleados en salud incluyen el árbol de decisiones y los modelos de Markov. Mientras los primeros son preferidos en la evaluación de decisiones en condiciones agudas, los segundos se prefieren para las crónicas. No obstante, el modelo de Markov construido por Wan, al incluir aspectos relacionados con la seguridad del paciente y los potenciales daños que la radiación pueda ejercer sobre estos, no solo está plenamente justificado sino que constituye una fortaleza frente al modelo de Romero.

Aunque los estudios publicados eran de buena calidad metodológica, algunos aspectos adicionales pudieron haber sido tomados en consideración. El primero está relacionado con la adopción de una pers­pectiva social en la cual se incluyan todos los costos, incluidos los asumidos por el paciente, la familia y otros sectores. El otro hubiese sido, idealmente, hacer un análisis de sensibilidad probabilístico en el cual las variables del modelo adoptan valores de una distri­bución de probabilidad más que un valor específico. Lo anterior le permite a quien toma las decisiones conocer las variabilidades que puede tener la RCEI en un mayor espectro de valores. En este orden de ideas, la confección de curvas de aceptabilidad hu­biese permitido conocer la probabilidad que tienen estas tecnologías de ser costo-efectivas. Por último, el haber obtenido el valor esperado de la información perfecta (VEIP) de, al menos, alguno de los estudios, permitiría incluir en el análisis las limitaciones de la falta de información y poder determinar cómo se comportaría el modelo en caso de poseer toda la información necesaria.

Un último aspecto es que los estudios no inclu­yeron entre las alternativas índices clínicos, como el puntaje de Alvarado o RIPASA, que permitieran aumentar la efectividad del examen clínico, lo cual podría haber derivado en una menor razón de costo-efectividad.

En relación con los resultados de la revisión siste­mática, se pueden obtener varias conclusiones impor­tantes. La primera es que, salvo que existan signos clásicos de apendicitis, el examen físico no representa una alternativa costo-efectiva en pacientes con dolor abdominal inespecífico. Este alto costo-efectividad está determinado por el mayor costo derivado de compli­caciones secundarias al retraso en el diagnóstico o por la práctica de apendicectomía en blanco. La segunda conclusión es que el costo-efectividad de las pruebas diagnósticas en esta condición está influenciado por la probabilidad preprueba, es decir, la probabilidad de apendicitis que el médico atribuye a un paciente con dolor abdominal cuando ha practicado la anamnesis y el examen físico. Cuando la probabilidad preprueba de apendicitis está por debajo del umbral terapéutico, el cual es cercano al 85 % para esta condición 28, la TC es la estrategia más costo-efectiva tanto en hombres como en mujeres. Esta baja razón de costo-efectividad, a pesar de su alto costo, está determinada fundamentalmente por su mayor capacidad de diagnosticar casos que el ultrasonido y el examen físico.

En conclusión, aunque la práctica de la tomografía computadorizada puede ser una alternativa costo-efectiva en comparación con el ultrasonido, la razón de costo-efectividad de estos métodos depende de la probabilidad preprueba.

Cost-effectiveness of the diagnostic methods in acute appendicitis, systematic literature review

Abstract

Introduction. The diagnosis of appendicitis in some cases is challenging, requiring the use of imaging techniques such as ultrasound and computed tomography. However there is controversy about the appropriate diagnostic approach because the use of them can raise costs significantly. The purpose of this study is to review systematically the published studies in order to determine the most cost-effective alternative in the diagnosis of this condition.

Materials and methods. A systematic review of complete cost-effectiveness studies comparing imaging techniques in appendicitis was conducted using electronic databases without limits of date of publication.

Results. Two hundred and three studies were found, but 201 were excluded (186 were duplicated, 6 were not complete diagnostic economic evaluation and 9 did not accomplish the quality criteria). Two cost-effectiveness analyses were included. Both studies evaluated ultrasound and computed tomography based on decision analytic model. One study found that the computed tomography is cost-effective (COLP-$4/diagnosed patient) compared to ultrasound with pretest probability (20-80%). However with pretest probability greater than 88%, ultrasound is the most cost-effective alternative (COLP-$8.2/diagnosed patient). Another analysis found that ultrasound followed by computed tomography compared with computed tomography alone or ultrasound is the most cost-effective alternative in females and males (US$7852/quality adjusted life year versus US$17 108/quality adjusted life year).

Conclusion. Although performing computed tomography can be a cost-effective alternative comparing with ultrasound, the cost effectiveness ratio of them depends on pretest probability.

Key words: appendicitis; Diagnosis; ultrasonography; tomography; cost-effectiveness evaluation; technology assessment, biomedical.

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Correspondencia: César Augusto Guevara, MD
Correo electrónico: cguevara@icesi.edu.co
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